胫前粘液性水肿

1  病例摘要

       患者男，37岁。因双小腿下段前部斑块样结节1年余，于2014年5月15日前来我科就诊，该患者于1年前发现右小腿足踝部皮下出现隆起性豆状大小结节，表面光滑，皮损渐增大至鸡蛋大小，渐扩展至双腿，皮损处颜色淡红，轻度粗糙，无明显自觉症状。1998年因“甲状腺功能亢进症（简称甲亢）”行左侧甲状腺次全切，症状改善，未经任何药物治疗。3年前出现突眼，未去医院复诊及治疗。家族中无类似疾病患者。

       体格检查：一般情况好，双眼略突出，左侧眼突出较重，甲状腺境界不清，未触及，全身浅表淋巴结未触及肿大（图1）。皮肤科检查：胫前多个肿块，结节，皮肤变厚变硬，皮损为大小不等的卵圆形斑块样结节，境界不清，触之质硬，无凹陷性，无明显活动度。皮肤紧张发亮，呈淡红色，右侧早期皮损毛囊口扩大，皮肤粗糙，轻微橘皮样外观。

       实验室检查：甲状腺功能：促甲状腺激素:0.02MU/L（0.34-5.6MU/L）游离三碘甲状腺原氨酸：6.57Pmol/L（3.8-6.0Pmol/L）游离甲状腺素：19.64Pmol/L（7.5-21.1Pmol/L）肝功能：正常，血常规：正常。甲状腺彩超：甲状腺左侧叶大小约4.4cm*2.4cm*2.0cm，下极见约0.9cm*0.7cm囊样回声，界清，形态规则。右侧叶大小约4.2*2.0*2.0cm，下极见约0.7cm*0.7cm低回声结节，界清，形态规则。峡部厚约0.4cm，提示：甲状腺实质回声增强增粗，分布不均，血供丰富，右侧叶低回声结节，左侧叶囊样回声。

       组织病理学检查：表皮角化过度，真皮乳头层有一层胶原带，有大量黏蛋白沉积，真皮中下部可见大量淡蓝色的线状或颗粒状黏蛋白沉积，血管周围大量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。阿新蓝染色黏蛋白显淡蓝色。（图3、）

       诊断：胫前黏液性水肿。

       治疗：抗甲亢治疗，皮肤科无特殊治疗。

2 讨论

       胫前粘液性水肿是自身免疫性甲状腺疾病的甲状腺外症状之一[1]，见于0.5%到4.3%的Graves病患者及13%有突眼的Graves病患者，少数见于桥本甲状腺炎。与甲状腺功能低下所致的全身黏液性水肿不同，胫前黏液性水肿绝大多数发生在胫前，少数发生在足背或脚趾，也有极少数发生在上肢、肩部、耳廓、鼻子的病例报道，但这些极少见部位皮损的患者都有局部外伤或重压等机械性损伤史[2]。胫前黏液性水肿一般无自觉症状，偶有瘙痒，微痛和多汗。皮损常呈对称性，大小不等，稍高出皮面，增厚，变粗，和正常皮肤分界清晰，临床上分为局限型、弥漫型、象皮病型。胫前黏液性水肿是Graves病临床表现之一，一般在甲亢及浸润性突眼后1-2年出现，但是有12%的患者胫前黏液性水肿发生于甲亢后4-12年[2]。新近也有胫前粘液性水肿为先发症状而不伴突眼表现的病例报道[3]。

       临床上，几乎所有胫前黏液性水肿患者均伴有突眼，多数学者同意其发病机制与浸润性突眼相似。患者皮肤的成纤维细胞上具有促甲状腺素（TSH）受体样免疫活性蛋白，在自身体液免疫及细胞免疫作用下促使成纤维细胞增生，功能活跃，合成黏多糖（GAG）并局部沉积在真皮及皮下组织而引起局部黏液性水肿。至于为何局限性黏液性水肿多发于胫骨前，目前认为与机械性因素有关，创伤会促使T细胞活化及引发抗原抗体反应，从而刺激成纤维细胞激活、GAG合成增加沉积导致水肿，水肿引起淋巴回流障碍反过来又加剧了上述免疫损伤[3]，胫前区更容易受到机械性因素的损伤以及更容易因水肿导致淋巴回流障碍，因此是局限性黏液性水肿的好发部位。另外，烟草可能是胫前黏液性水肿的独立危险因素[2]。

       针对胫前黏液性水肿的治疗，临床报道有效的有以下几种：1.局部应用糖皮质激素2.免疫调节治疗3.奥曲肽4.物理加压及减压治疗（用于橡皮病型改善淋巴水肿）5.外科手术治疗（仅有个例报道）[2]。但对于远期疗效，有大样本的研究结果显示[5]：46%胫前黏液性水肿患者不需要任何治疗，50%中度皮损患者可在17年内完全缓解，非常严重的橡皮病样皮损尽管积极应用糖皮质治疗或系统性免疫调节治疗，症状也是持续存在，远期疗效并未好于未经治疗的中度皮损患者，似乎远期疗效取决于最初的疾病的严重程度，而不是治疗的效果。因此，大多数情况下胫前黏液性水肿不需要特殊治疗，数年后可能自行痊愈。局部糖皮质激素治疗通常推荐于轻微和严重的病例，用于缓解症状有一定疗效[6]。此外，控制吸烟等危险因素、积极治疗Graves病及浸润性突眼、系统性免疫调节治疗对胫前黏液性水肿可起到预防及辅助治疗作用[2]。

       本例患者的特点为胫前黏液性水肿发生于甲亢治疗10余年后，属于少见类型。