肾脏肿瘤分类标准

天津市第四中心医院   于斌

常见肾细胞癌病理类型特征

（1）透明细胞癌

透明细胞癌（ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏。

①表现：为肾皮质内实性球形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；因癌细胞中含有丰富的脂质，切面呈金黄色；肿瘤中常见出血、坏死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。

②组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。

③常用的免疫组化抗体：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA阳性。

（2）乳头状肾细胞癌

乳头状肾细胞癌（PRCC）约占肾癌的7%～14%，病变累及双侧肾脏和多灶性者较透明细胞癌多见，就诊时大多数病例处于Ⅰ期。

①表现：多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。

②组织病理学：根据组织病理学改变将其分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型。肿瘤细胞呈乳头状或小管状结构，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀少（Ⅰ型）或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高（Ⅱ型），可见坏死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。研究显示，Ⅰ型PRCC患者生存期明显优于Ⅱ型患者。

③常用的免疫组化抗体：与ccRCC相似，现有的研究认为，乳头状肾细胞癌CK7呈阳性，P504S阳性率较高，且Ⅰ型较Ⅱ型阳性率为高。

（3）嫌色细胞癌

嫌色细胞癌（CRCC）约占肾癌的4%～10%。

①表现：肿瘤无包膜但边界清楚，大小4～20 cm，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。

②组织病理学：肿瘤呈实体性结构，可出现灶状钙化及厚纤维间隔；与透明细胞癌不同，瘤体中的血管为厚壁血管，而非薄壁血管；瘤细胞体积大，呈多角形，胞质透明略呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞），亦可见嗜酸性胞质的瘤细胞，瘤细胞核的核周空晕是此型的特征之一，并可见双核细胞；Hale胶体铁染色示肿瘤细胞质呈弥漫阳性。近年来，研究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征包括：小细胞伴有纤细的嗜酸性颗粒状胞质；嗜酸性细胞位于细胞巢的中央，而胞质苍白的细胞位于细胞巢的周边处；细胞核不规则皱缩，染色质凝聚呈块状，可见双核细胞和核周空晕；也可见圆形的细胞。

③常用的免疫组化抗体：CK7阳性，CD117阳性，vimentin阴性，CMA弥漫阳性，lectins和parvalbumin阳性，肾细胞癌抗原弱阳性，CD10阴性。

④特殊染色：胞质呈Hale胶体铁阳性反应。

（4）低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤

在2016年之前的版本，这一肿瘤被称为多房囊性肾细胞癌。肿瘤由无数的囊肿组成，囊壁含单个或簇状透明细胞，无膨胀性生长；形态与透明细胞癌（G1/2）不能区分，无坏死、脉管侵犯及肉瘤样分化。需与肾透明细胞癌囊性变、广泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。免疫表型与ccRCC相似。

（5）集合管癌和肾髓质癌

Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓质癌（renal medullary carcinoma）来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血液病。两者从大体及组织学表现有一定相似性。

①表现：两者均发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清，可见坏死。

②组织病理学：需要指出的是，Bellini集合管癌常为排除性诊断，肿瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见不规则的小管状结构，细胞高度异型性；肾髓质癌镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红细胞。

③常用的免疫组化抗体：两者常见的免疫组化组合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。

2.临床表现

肾癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于肾癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。在临床中，早期肾癌往往缺乏临床表现。当经典的肾癌三联征：血尿、腰痛和腹部包块都出现时，约60%的患者至少已达T3期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓。因此，早期诊断RCC具有重要意义。

（1）副瘤综合征

 

临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应的临床表现，被称为副瘤综合征。

肾癌患者副瘤综合征发生率约30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副瘤综合征的患者预后更差。

（2）转移性灶引起的症状

 

部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。

在转移性肾癌患者中，常见的转移脏器及转移发生率依次为：肺转移（48.4%）、骨转移（23.2%）、肝转移（12.9%）、肾上腺转移（5.2%）、皮肤转移（1.9%）、脑转移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。

 

参考文献：2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准