儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版)（二）

2017-11-01曹玲徐保平等儿童呼吸在线

中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会

共同通信作者：申昆玲，李昌崇

中华实用儿科临床杂志2015年9月第30卷第17期

(曹玲，徐保平，刘钢，朱春梅，余宏杰，钟武，谢正德，赵宇红执笔)

3临床表现及诊断

3．1临床表现  一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，多突然起病，主要症状为发热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。大多数无并发症的流感患儿症状在3～7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1—2周。

重症患儿病情发展迅速，多在5～7d出现肺炎，体温经常持续在39℃以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感病死率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。

3．2实验室检查

3．2．1血常规检查  白细胞总数正常或减少、淋巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多。

3．2．2病原学和血清学检查  流感的实验室诊断方法主要包括病毒抗原检测、核酸检测、血清抗体检测和病毒分离与鉴定。病毒抗原和核酸检测用于病例的早期、快速诊断，是临床上主要的流感实验室诊断方法；血清抗体检测主要用于回顾性诊断，当患儿恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度有4倍或4倍以上升高时具有诊断价值；病毒分离是流感病例确诊的金标准。

3．2．2．1病毒抗原检测(快速诊断试剂检测)

(1)直接免疫荧光法：是目前临床上最为常用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中的病毒抗原，大约2h就能判断结果。但该方法的检测结果受样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有一定量的呼吸道上皮细胞，否则会造成假阴性的结果。鼻咽吸出物标本优于鼻咽拭子。

(2)胶体金免疫层析法：该方法利用免疫层析的原理，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜色反应，从而判断样本中是否存在检测的抗原或抗体。该检测方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方便快捷(一般能在10～30min获得结果)且不需要特殊设备和仪器等优点，因而非常适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查，但是其敏感性低于实时荧光定量聚合酶链反应(RealtimeRT—PCR)，该检测方法的结果仅能作为初步参考。

(3)病毒抗原检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，可能与标本采集时间较晚(病程>1周)和标本质量有关。

3．2．2．2病毒核酸检测

(1)RealtimeRT—PCR：该方法是在聚合酶链反应(PCR)体系中加入带有荧光基团的染料或者探针，利用荧光信号积累实时监测整个PCR扩增进程，对未知模板进行定性或定量分析的方法。可以快速检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等)中的流感病毒核酸。该检测方法灵敏度和特异性均高于其他检测方法，2～3h即可快速鉴定流感病毒型别和亚型。

(2)环介导反转录等温扩增技术(reversetranscription-loop-mediatedisothermalamplification，RT-LAMP)：该检测方法是基于等温扩增原理，能快速检测病毒及其他病原体。具有特异性强、灵敏度高(检出限可达10个核酸拷贝)、操作简单快速(整个反应过程只需1．5～2．5h)、结果易观察、无需特殊仪器等特点，目前主要用于流感的现场快速检测。

(3)病毒核酸检测结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，但要注意是否存在标本采集时问较晚(病程>1周)和标本质量有关。

3．2．3病毒分离  有鸡胚和传代细胞培养2种流感病毒分离方法。该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵敏度相对其他检测方法低，而且受患儿病程影响较大，对实验室条件和实验人员的技术要求高，培养需要较长的时间，因此临床上很少用于流感快速诊断。

结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感。

3．2．4血清学诊断  血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体，其中最常用的方法为红细胞凝集抑制实验，该方法简便、易行、结果可信，但需要用受体破坏酶对血清进行16～18h处理。微量中和法是目前WHO流感监测中推荐使用的标准方法之一，尤其经过优化的MN方法，可以在24h内对病例血清中抗体进行检测。

结果判定：血清学检测需要恢复期较急性期血清IgG抗体效价4倍或4倍以上增高才有诊断意义，单份血清IgM阳性一般不能用作实验室确诊标准。

3．3诊断标准

3．3．1流感样病例  发热(腋下体温≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。

3．3．2疑似流感病例  在流感流行季节，符合下列情况之一者，考虑疑似流感病例。

(1)发热伴急性呼吸道症状和／或体征(婴幼儿和儿童可只出现发热，不伴其他症状和体征)。

(2)发热伴基础肺疾病加重。

(3)住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状。

在全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，并且发病前7d与流感确诊病例有密切接触者，应高度怀疑为流感患儿，需及时安排流感病原学检查。

3．3．3确诊流感病例  符合上述疑似流感病例诊断标准，有以下1项或1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。

(1)流感病毒核酸检测阳性(可采用RealtimeRT-PCR或RT-PCR方法)。

(2)流感病毒快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断。

(3)流感病毒分离培养阳性。

(4)恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3．3．4重症流感判断标准  流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。

(1)神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。

(2)呼吸困难和(或)呼吸频率增快：5岁以上儿童>30次／min；1—5岁>40次／min；2～12月龄>50次／min；新生儿～2月龄>60次／min。

(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

(4)少尿：儿童尿量<0．8mL／(kg·h)，或每日尿量婴幼儿<200mL／m2，学龄前儿童<300mL／m2，学龄儿童<400mL／m2，14岁以上儿童<17mL／h；或出现急性肾衰竭。

(5)动脉血压<90／60mmHg，脉压差<20mmHg。

(6)动脉血氧分压PaO2<60mmHg或氧合指数[PaO2／Fi02]<300。

(7)胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大≥50％。

(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。

(9)原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。

3．4鉴别诊断

(1)普通感冒：普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，与流感的鉴别见表1。

(2)重症流感病例引起的肺炎需要与细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、肺结核鉴别。

(3)急性心肌炎、脑膜炎、脑炎等疾病：早期症状与流感相似，需要仔细询问病史，包括胸闷、心悸、气短、头痛、头晕；并且需要仔细体格检查，必要时进行相应的辅助检查。

4并发症

流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄<2岁、长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖(即体质量指数≥40)以及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿。儿童流感的并发症有急性支气管炎、肺炎、心肌炎、脑病、脑炎和肌炎等。流感危重和死亡病例多发生于有慢性基础疾病人群，特别是<5岁的儿童，尤其是<1岁的婴儿。重症患儿可出现多脏器衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死亡。

4．1肺炎  甲型H1N1流感重症病例中，约有2／3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在，个别可发展为ARDS。在HlN1病毒感染的死亡病例中，组织病理学检查结果表现为坏死性支气管炎、弥漫性肺泡损伤，肺泡出血和透明膜形成。甲型H1N1死亡病例肺部尸检中发现约29％的患儿存在混合感染，病原以肺炎链球菌最多，也可见到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。

4．2心肌炎与心肌损害  H1N1重症流感病例有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于患有心脏基础疾病的患儿。流感患儿出现心肌酶升高的比例占62％，且以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)升高为主，部分患儿可有CK—MB的升高。

4．3肝脏功能损害  流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是较为少见的并发症。

4．4肌肉损害  肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症。儿童良性肌炎临床表现为一过性肌痛，常可自限，但并不常见；横纹肌溶解症更为少见，肌肉病理结果提示存在肌肉纤维坏死。肌炎一般不需特殊治疗，但应注意观察尿色与尿量，监测肾功能。横纹肌溶解症患儿需要早期发现，尽早进行透析治疗。

4．5肾脏损害  肾脏并发症不多见，重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎、急性肾衰竭与Goodpasture综合征等。治疗以对症、透析等为主。

4．6中枢神经系统损害  重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Reye综合征、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎等。长期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后发生Reye综合征。

4．7其他并发症  流感病毒感染后可引起免疫功能紊乱，尤以CD4比例下降明显，还可能出现低钾血症等电解质紊乱。

编辑首都医科大学附属北京儿童医院