三叉神经痛必读：病因，治疗方法和原则及术后事项

                三叉神经痛患者必读：病因，治疗方法和原则术后注意事项

                                       浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科俞文华

                早期中医调

               临时卡马顶

              根治减压术

              不行再毁损

《解读》

1、先讲病因分布：

      病因不清楚，无法做到针对性有效治疗。三叉神经痛的病因排序，80-90%为血管压迫损伤三叉神经引起疼痛，其余5-10%左右的患者为肿瘤继发，其它如神经炎症损伤（病毒性和免疫性），异常结构卡压神经（脑膜，神经膜），多发性硬化，三叉神经的变性也可引起。

2、再讲对应治疗：

     血管压迫型---三叉神经减压术（Microvascular decompression, MVD）解除血管压迫；肿瘤继发型---肿瘤切除术+神经减压术；炎症损伤型---中医调理，神经营养，球囊压迫（Percutaneous micro-balloon compression, PBC）或热凝毁损术；异常卡压型---神经减压术。

3、早期中医调：

     典型发作的三叉神经痛初起的时候，病因可以是任何一种，是致病损伤因素和自身修复抵抗因素的天平失去平衡的结果。传统的中医以人身的整体调理为特色，既可以减弱致病损伤因素，又可以增强自身修复抵抗力，理论上有痊愈的可能。尤其是炎症损伤型三叉神经痛通过中医调理和神经营养辅助在第一年内都有自愈的机会。但一年以上的各型三叉神经痛基本上都失去自愈的可能。

4、临时卡马顶：

     卡马西平是三叉神经痛的特效药，但是只能止痛，不能治愈。对93%以上的患者有效。国产的100mg一片，进口的得理多200mg一片。但对卡马西平过敏的患者不能服用，而且卡马西平对肝脏、肾脏、造血系统有毒性，服用后每两到三个月要定期到医院做血液检查。并且卡马西平有耐药现象，要达到相同的止痛效果，药量随时间必须不断增加，所以药物头晕，困倦的副作用会逐渐加重，直至不能耐受。

5、根治减压术：

     神经减压术适用于根治各种物理性卡压因素造成的三叉神经痛，最大的优点是病因根治，保全神经功能和不易复发。微创锁孔手术的并发症风险在此术式经验600例以上的医生手下应该在2%以下。手术的适应症主要是受到全麻风险的限制。总费用在一万六七千元，住院8天。

6、不行再毁损：

     不能或不愿接受减压术的患者可以选择神经支/干/节的毁损术式，具体有外周神经撕脱术；神经根的伽马射线聚焦烧灼；三叉神经半月节的毁损包括球囊压迫，射频热灼，酒精、甘油等的化学试剂损毁等。优点是相比手术安全性高，缺点是易复发和遗留永久性脸部、口腔和舌头的麻木、咀嚼功能影响。

 开颅微血管减压手术可怕吗？

         许多病人因为三叉神经痛、舌咽神经痛剧烈疼痛、或由于面肌痉挛严重影响日常工作和生活而迫切要求治愈疾病，但一提到手术总是担心害怕，总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”，最终往往不敢接受手术治疗，尤其是症状相对较轻的患者更是如此。杭州市第一人民医院神经外科俞文华

        其实这是认识上的误区，微血管减压手术是治疗三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛等颅神经疾病非常成熟的手术技术，至今已在临床应用近60年，而且手术并不是在大脑内部进行操作，而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术，微血管减压术就是将压迫神经根的血管（病因）与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位，实现神经根的完全减压，获得治疗的目的，所以这是一种针对病因的治疗方法。

       因此理论上对于一名有经验的神经外科医生而言，手术的风险是并不高。尤其是近年来显微外科技术的进步、微创手术技术的应用以及手术设备的更新不仅使手术疗效明显提高，而且大大降低了手术风险，微血管减压手术是目前国际上根治三叉神经痛、面肌痉挛的首选方案，其最大的优点是针对病因治疗、疼痛完全治愈率和有效率高、复发率低、并发症少、手术后可保留神经的正常功能。

      当然微血管减压术并非没有任何风险，风险的大小取决于个体局部解剖结构发育是否有异常、压迫血管的多少、粗细以及血管与神经根的关系，一般来讲，病程越长血管与神经根的压迫程度越重、神经周围粘连越重、手术越困难、手术后神经功能（听神经、三叉神经、面神经、后组颅神经）受到影响的概率增加，所以压迫血管的数量越多、血管越粗大、血管与神经根粘连越重，尤其是少数患者解剖结构发育有变异都是增加手术风险的主要因素。所以详细的数前评估、娴熟的手术技术都是提高手术疗效和降低手术风险的关键。总的来说，这种手术是相当安全的，但毕竟是在头上动手术，手术的常见风险如下：

　　1. 面部麻木，这种手术术后极少出现面部麻木，即使有，也是暂时的，术后会逐渐恢复.而如果是切断部分神经，术后肯定有麻木，但这是另外一种手术了。

　　2. 耳鸣及听力下降：因为听神经和三叉神经相距近，术中有可能牵拉听神经上的微血管，有时这种牵拉可能导致听力下降和耳鸣。术后这种耳鸣和听力下降90%以上可以恢复。仅极少数有长期并发症。

　　3. 伤口及颅内感染，发生率低。

　　4. 颅内出血：包括脑内血肿及硬膜下血肿，前者原因很多，后者可能是颅内脑组织塌陷使小静脉撕脱有关。

　　5.皮下积液：多由硬膜缝合不严密所致，一般关系不大。

　　6.脑脊液鼻漏：必须有两个条件，一是病人耳后颅骨气化明显（乳突气房发达），术中乳突气房被打开而封闭不严，二是硬膜缝合不完全。发生后部分病人需要打开伤口重新封闭乳突气房。

　　7.其它还有发热，复视等。

　　8.生命危险，主要是病人原来就有心脏病或脑血管硬化，或颅内及大动脉有动脉瘤，以及原来病人有潜在的比较严重的疾病等，由于手术本身造成者极为罕见。

　　所以选择正规的医院治疗很重要。

微血管减压术后注意事项

1、术后绝对卧床24小时（24小时内严禁坐起或站立，6小时内不要垫枕头，可翻身），四肢要经常活动（预防下肢静脉血栓）。

2、24小时后逐渐摇高床头，如果出现头晕等不适，立即躺平，此过程反复进行直到患者独立坐起后无不适即可下地活动。杭州市第一人民医院神经外科俞文华

3、术后6小时可以喝水，12小时可以吃食物（种类无严格限制，适当增加食盐和纤维素摄入）（尤其是在食欲差，进食量少时，要增加食盐的摄入）；卧床期间少食如鲜奶、豆制品等容易产气的食品。

4、术后24小时要心电监护、吸氧，严密监测和观察生命体征（心率、血压、氧饱和度），多在术后48小时内可坐起后拔除导尿管。

5、术后当晚需头颅CT检查排除术后早期出血，以便及时处理。

6、并发症早期主要是术后出血，绝大多数在术后24小时内，所以我科常规术后要CT检查便于早期发现和处理，术后2-5天主要观察颅神经的功能如耳鸣、听力下降、面神经瘫痪、声音嘶哑等，术后5-7天重点要注意体温（感染发生），如果发热不退，必要时行腰椎穿刺检查（由医生根据具体情况决定）。

7、术后发热消失大于2天，无其他不适，第8-9天出院。

        面肌痉挛3~8％的术后患者有可能出现迟发性面瘫（大多数术后1~2周出现），大多与病毒激活有关，预后良好，请与我院（0571-87065701转21481）联系，按面瘫正规治疗，绝大多数1月内可恢复正常。