综合医院的精神卫生

        在工业化社会的现代生活给人们带来巨大机遇与财富时，人们的健康也受到不同程度的影响，人们对卫生保健的需求发生了变化，生物-心理-社会医学模式的提出使人们对心理社会因素对健康的影响及致病作用也日趋受到关注。研究表明，在综合医院中，50%的反复就诊者有精神障碍，主要包括抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障碍、酒精和其它物质滥用，与不伴有抑郁者比较，抑郁病人消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍之多，有惊恐障碍者的就诊次数比没有惊恐障碍者高10倍以上有患焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍者住院次数高3倍，住院天数与精神障碍呈显著相关，同样精神障碍明显影响病人的功能和生活质量。另一方面综合医院只有44%的有精神障碍的病人得到精神科治疗，精神障碍（抑郁、痴呆、谵妄、物质滥用）的检出率只有1/3到1/2，通科医师对其识别率不高。由于文化背景对精神问题的影响，即使识别后精神障碍患者的治疗也存在许多不足，如抑郁药物剂量不足，信息提供不恰当，没有足够随访等，日常医疗实践中病人的心理与精神问题应由精神科医师或心理医学工作者与内外妇儿各科医师协同解决，在国外称之会诊—联络精神医学（consultation-liaison psychiatry，CLP)。早在20世纪40年代，我国便已开展了综合医院精神医学的教学与临床实践，当时以北京的协和医院、上海的华山医院和长沙的湘雅医院为代表。传统生物医学模式以及历史等诸多因素的影响，从50年代后期全国各地才逐步设立了精神病专科医院，综合医院精神卫生服务逐步由专科医院取代。精神医学与临床医学各科的联系相对疏远，在许多人的印象中（包括部分临床医务人员），精神医学就是诊治精神分裂症等重型精神疾病的医学。其实不然，精神医学服务的概念是广义的，对重型精神病（如精神分裂症、精神发育迟滞等）的防治只是其中一小部分；而在临床精神医学服务中，综合医院精神医学所占比重是相当大的，它包括各科躯体疾病所伴发或所致的精神障碍（即传统分类中的脑器质性精神疾病和症状性精神病）、心理生理疾病（如睡眠障碍、进食障碍、性功能障碍等）、以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍（如抑郁、焦虑、疑病和恐怖等）、特殊问题的处理（如自杀、慢性疼痛、艾滋病、酒精中毒、药物依赖等），以及临床各科病人在诊治过程中所发生的心理反应（如重症监护病房、外伤、移植、老年、妇女和儿童等）。在国外，综合医院精神医学已经成为临床医疗服务的五大科室（即内科、外科、儿科、妇产科和精神科）之一。

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1. 2002年，WHO曾组织全球5大州14国15个中心，完成了一项关于综合医疗机构就诊者中的心理障碍的调查，中国上海也参加了该项研究。共调查了25000余名15－65岁对象。上海的调查在具代表性的一区中心医院，和一街道医院进行，实查1673例内科门诊病人。归纳起来，大致可得出以下结论：    

第一，在综合医院的就诊者中，心理障碍的患病率相当高，15个中心的平均患病率为24.2%(中国为9.7%)。即每4个就诊中，就有一名患有符合ICD－10诊断标准的心理障碍者，比一般群体高2－4倍。以上数字，仅指符合严格意义ICD－10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。    

第二，在所有的心理障碍中，最多见者为抑郁症(患病率为10.4%)，广泛性焦虑(旧称慢性焦虑症，7.9%)，神经衰弱(5.4%)，酒滥用(3.3%)和躯体障碍(旧称内脏神经症，2.7%)。由于有的患者，不止符合一个诊断，患病率的累计数超过前述的患病率。     

第三，综合医疗机构的临床医师，对心理障碍的识别能力不高，15个中心识别率中位数为51.2%。中国上海，在各中心中最低，仅15.9%，即每6名符合诊断标准的心理障碍患者中，仅1名给出诊断，5名漏诊或误诊。    

第四，综合医院对已识别的心理障碍的处理也有问题。仅约半数(中位数47.7%)的患者予药物治疗，约半数(中位数53.9%)予非药物处理。临床医师的主要任务是诊断和治疗。如果综合医院就诊者的心理障碍，未能得到正确的诊断和合适的治疗，其后果可想而知。首先是贻误病情，任何一种病，早期诊断早期治疗效果较好，心理疾病也是如此。错过了治疗时机，疾病成了慢性，疗效便会下降。抑郁症之类，在疾病发展期还有很高的自杀危险性。在综合医院中屡屡发生的归咎于“对疾病失去信心”的自杀行为，其中不乏未能识别或未经合适处理的抑郁症患者。同时，心理障碍者与躯体疾病同存，前者会影响后者的预后和转归。美国的一项研究，将住院的冠心病患者分成两组，一组不伴抑郁症，另一组为伴抑郁症；后者续分两亚组，给与不给抗抑郁药治疗。分析他们的住院时间，伴抑郁症者住院时间明显比不伴抑郁症者长；伴抑郁症又未予抗抑郁药者的住院时间比接受抗抑郁药者长。2.心理障碍在综合医院的诊断与治疗   

        随着社会经济的迅猛发展，生活节奏的明显加快，社会竞争的日益激烈，亚健康人群日渐增多，过重的心理负荷或社会压力往往导致各种心理障碍及躯体疾患。心身医学的观点表明：一定的心理、情绪活动与一定的躯体生理活动过程密切相关，强烈持久的不良情绪可导致躯体疾病的产生，从而强调了心理、社会因素