房颤那些事

房颤的诊断

       心房颤动，也称心房纤颤，简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。房颤的发病率随着年龄的增加而增长。成人患病率在0.5%～0.95%之间，60岁以上的患病率为1%，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10%。

       房颤发作时，心电图上面可以看到规律整齐的窦性心律消失，代之以快速而紊乱的心房电活动（也就是心房颤动波），同时因为不同传导比例而使得代表心室的QRS波快慢不等，出现心室率的不整齐。临床上房颤的诊断依靠发作时候的心电图就能够诊断明确。

       而如果有些患者发颤发作持续比较短的话，可以依靠自我测量脉搏与心跳来大致判断，其表现为脉搏快慢不等，并且脉搏数少于心跳数。当然，也可以通过24小时心电图或者更长时间的心电遥测来判断到底有无房颤，其诊断标准同普通心电图。一般房颤的诊断需要快速紊乱的房性心律失常持续超过30秒以上才能够诊断。

房颤的发生原因、诱因

       有很多疾病可以导致房颤的发生，当然，也有一部分房颤是没有明确的器质性疾病的，也就是所谓的特发性房颤或者孤立性房颤，尤其常见于65岁以下的患者。

       导致房颤的常见原因有高血压病、风湿性心脏病（瓣膜性心脏病）、心力衰竭（心衰）、甲状腺功能亢进（甲亢）、心脏外科术后、心肌病（常见扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺病（COPD）、心律失常等。此外，大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险，其他诱因还包括：劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。

       在这边需要特别指出，冠心病导致房颤的比例其实不高，但是很多地方很多患者会在有房颤的时候就被戴上了“冠心病”的帽子，其实那是因为之前的认识不全面造成的。

       有了房颤的话，首先需要检查明确一下有没有导致房颤发生的疾病或者诱因，尤其是那些可以根治的疾病，比如甲亢。我们也经常看到一些室上速、室速患者在心律失常持续时间比较长的时候会出现房颤。在明确了这一点之后，将这些相对比较简单的心律失常通过射频消融根治之后，这些患者就再没有房颤的发生。因此，房颤的治疗需要完善相关检查之后再结合患者的具体情况才能够确定下一步治疗方案。

房颤的症状表现

       房颤的症状多种多样，因人而异，因病情而异，主要取决于有无基础心脏病、心功能情况、心室率快慢及发作形式、个体敏感性等。

       心室率（也就是最终的心跳）不快时可无症状，尤其在慢性或者长期持续性房颤患者中可没有明显的症状。反之，如果心室率增快了，就有可能有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现（由于心脏分泌了一种激素增多）。

       心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等，而表现出胸闷、气促、呼吸困难等表现；严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。

       此外，部分阵发性房颤的患者在房颤终止自动转复为正常窦性心律的过程中，会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况。一般情况下，如果2-3秒钟没有心跳出现，部分敏感患者会发生眼前发黑，甚至短暂的意识丧失，以致晕倒在地。当然，也有部分患者特别能够耐受这种情况，尤其是老年患者，有时候在出现长达20秒没有心跳的情况下也仅仅表现为头晕不适，而不出现晕厥。

       还有相当一部分患者（尤其是是慢性或者长期持续性房颤患者）可以没有明显的自觉症状，然而房颤的危害依然存在，这样的患者很多是在体检时甚至是出现脑中风时偶然发现的。

房颤的危害

       房颤不仅发病率高，而且危害大。房颤的危害主要表现为以下方面。

       血栓形成与栓塞。由于房颤时心脏跳动非常紊乱，血液的正常流动会受到影响，最终在心脏内（尤其是左心房内的左心耳）形成小的血块（即血栓），一旦这种血栓脱落就会阻塞血管，阻塞到什么血管就造成相应脏器的损害；比如堵塞了脑血管后就发生了脑栓塞（也就是俗话说的脑中风），阻塞了肢体动脉造成肢体坏死（严重者甚至需要截肢），阻塞了肾血管造成肾脏坏死等。

       心脏扩大、心力衰竭。房颤发作时可以通过一系列复杂的病理学改变，造成心脏出现相应的适应性改变，这些改变如果不能及时终止的话，将会导致心脏犹如“吹气球”般逐步扩大，最终发展成为心力衰竭。而心脏扩大、心衰等将再次导致房颤的进一步持续，两者互相作用，造成一种恶性循环。

       死亡率增加。许多研究表明：房颤是死亡率增加的危险因素。在没有合并其他心血管疾病，房颤可使死亡率增加1倍。合并心衰时，房颤者比没有房颤者死亡率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。

       影响生活及工作质量：一般房颤患者（尤其是阵发性的快速心室率的患者）会有心悸、头晕、气短等，因而感觉不舒服，生活、工作质量均会受影响。特别是心功能比较差的，日常生活不能胜任。部分房颤患者症状严重，如乏力、呼吸困难、晕厥等，有潜在心功能不全者则可引起急性肺水肿。研究表明，房颤患者的生活质量评分远低于没有房颤的健康人。

房颤的治疗

       房颤的治疗需要综合考虑患者的多种因素，包括发病原因、诱因、发病频率、症状、经济条件等。

       对于那些可以根治的病因或者诱因，首先肯定是需要纠正那些病因或诱因。可以纠正或者根治的病因或诱因包括：甲亢、急性心功能不全、心包炎、急性心梗、急性快速性心律失常等。我们经常看到一些室上速、室速患者在心律失常持续时间比较长的时候会出现房颤。而将这些相对比较简单的心律失常通过射频消融根治之后，这些患者就再没有房颤的发生。

       房颤的治疗原则：1、抗凝（减少房颤造成的血栓风险），2、转复房颤（也就是终止房颤的发作并维持正常的窦性心律），3、控制心室率（控制房颤时的心跳，减轻症状）。其中抗凝治疗是基础，在抗凝治疗上考虑其他治疗方案。抗凝或者抗血小板治疗（俗称血液稀释）药物如华法林，可以减少发生血栓形成的危险和预防中风。华法林可以使房颤病人中风发生的危险性降低60%。当应用华法林的时候，应当定期化验血液以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平。近期临床上逐渐出现一些不需要反复监测的新型口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等药物，也可以替代华法林，而效果等同，但是费用相对较为昂贵。一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或接受左心耳封堵术。是否需要抗凝以及抗凝强度的选择需要临床医师结合患者的病情予以抉择。

       转复房颤是使患者从房颤心律恢复窦性心律的方法，可以通过药物复律或电复律两种方法。药物复律是口服或静脉应用药物治疗达到恢复窦性心律的目的。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。房颤电复律的即刻成功率约在95％左右，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70%~80%，对其它病人则低于50%。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律，但并非药物就能够将窦性心律维持住。目前最为有效的胺碘酮其长期有效率也不超过60%，且长期服用的副作用也很多。

       但是，如果通过其他方式，比如导管消融治疗和外科迷宫手术治疗等方式，则有可能将房颤给根治掉。导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤较小，可以重复进行，病人易于接受，但是费用比较高，成功率受多种因素影响。外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大，不易接受，一般只能做一次。

       控制心室率治疗主要用于不能转复心律的房颤患者的治疗，尤其是长期持续性或者慢性房颤的症状控制。如果患者目前能够耐受房颤，生活质量没有什么影响的话，能够接受房颤长期存在的话，那么可以选择控制心跳的治疗方案，但是，房颤将仍然是房颤，而以后可能会导致心脏扩大、心功能降低等并发症。

（作者： 周根青  陈松文）