峰回路转，柳暗花明 ——心肌梗死治疗干预不能止步于支架置...

有很多得过心肌梗死的患者，相信他们都有一个共同的经历，体验过发病时的濒死感，患病之后不敢活动，害怕再次犯病，生活质量下降，甚至出现极度焦虑，抑郁情绪，不但自己痛苦还牵累家属。北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

到底什么是心肌梗死呢，为什么它如此让人害怕？

心肌梗死是冠状动脉持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床表现常有胸骨后剧烈疼痛、心律失常、心力衰竭，心肌损伤标志物的升高和心电图进行性演变，严重者甚至危及生命。心肌坏死了，心脏收缩力下降，运送携带营养物质的血液到全身的能力就下降，人的生命力也会随之下降。在这样的情况下，及时准确的打开堵塞的冠状动脉血管，首选植入支架，其次溶栓治疗，是开通血管的主要治疗方法，但对这类患者的治疗干预是不是也就终止了呢？

接下来，我们就和大家分享一位患者的经历，到底是什么让患者患病前后发生了360度的转变。

患者李某，男，59岁，主因“间断胸闷2年，喘憋7月余，加重1周余”，去当地医院就医，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，冠脉造影提示病变严重，需要植入支架，但同时存在严重心功能不全，手术风险非常高，全家人决定到北京的大医院去博一下，于是在2018年9月16日患者被介绍入住我院CCU监护病房。初见患者时，精神差，因肺部感染高热，半卧位，间断喘憋，心电监测提示心率90-100次/分，脉氧90-94%，遵医嘱应用无创呼吸机辅助呼吸以提高患者氧饱和度，减轻心脏负担。待到病情稳定，终于在10月10日患者接受了冠脉造影术，结果提示心脏三支大血管都有严重病变，同时接受了支架介入手术。然而，放了支架之后，并不是像他之前预想的那样一切恢复健康，心脏功能确实好转了，然而因为造影剂损伤，使原本脆弱的肾功能进一步加重，术后三天便在床旁开始了隔日的血滤治疗，患者也因此不能下床，出现食欲不振，睡眠差甚至昼夜颠倒，夜间谵妄，渐渐的精神严重出现了问题，患者的家人更是全家动员，为了他在医院周边租房，为了让他吃的顺口，亲自做饭顿顿送饭，日夜轮守。

这样的患者哪个医生碰到，都会让医生觉得无奈，如何去处理患者的问题，如何有效的帮助家属，让患者在脱离生命危险之后，能够摆脱躯体和精神痛苦，重新站起来，燃起生命的希望？这是摆在我们面前最急迫的问题，王静是北大人民医院心脏监护CCU护士长，她恰巧在之前参加过一次关于心脏康复的国际论坛，于是护士长请教了我院心内科在心脏康复方面有丰富临床经验的心血管专家丁荣晶教授并说明患者情况，丁教授经过评估认为患者在严格督导下接受心脏康复治疗有望帮助患者康复，护士长又找到了患者的主治医生和家属进行沟通，希望借助专业心脏康复团队的力量，让患者在监护室进行心梗后的I期心脏康复，得到了主治医生和家属的积极支持。

2018年11月5号，是我们心脏康复的第一天，丁教授带领心康团队和护士长在床旁跟患者和家属进行了细致的病情交流，从心脏病变、身体状态（全身病变、长期卧床导致关节和肌肉功能下降，呼吸肌肉力量减弱），饮食，情绪，睡眠等给患者做了详细的评估和分析，告知患者早期介入心脏康复的重要性，随之丁教授制定了心脏康复治疗方案，治疗师和护士共同为患者进行床上、床边的具体运动指导，患者非常激动，说早就盼着有这种心脏康复治疗手段了，家属也表示非常愿意配合心脏康复治疗。

丁教授强调，心脏重症患者作心脏康复，需要关注心功能和频发早搏问题，第一：要有严密的心电血压血氧和血流动力学监护，随时关注患者的生命体征是否有异常，糖尿病患者注意监测血糖；第二：患者体力极度虚弱，从呼吸肌训练开始，训练中注意观察是否有呼吸模式异常等问题；第三：肌肉的训练，从关节到肌肉，从下肢到上肢，从大关节到小关节，力量从抵抗身体重力开始，从肌肉训练到神经肌肉协调等等，避免肌肉拉伤和骨折；鉴于患者目前的精神状态异常睡眠颠倒等问题，丁教授与患者多次交流，指导患者采用冥想方式缓解精神压力。通过这些系统训练，心脏康复的科学价值完全体现出来了。

一开始，我们指出患者错误的呼吸方式，错误的呼吸可以导致呼吸肌窃血现象，导致心脏负担加重，因此指导患者学会如何正确呼吸非常重要，让患者重建呼吸功能；然后进行身心放松训练，促进神经肌肉自控能力的改善；随之从下肢关节的活动开始，从髋关节，到膝关节再到踝关节，从每次5分钟逐渐延长到每次20分钟，上下午各一次；随之接受肌肉力量训练，由于患者卧床时间较长，腰部和下肢肌肉力量非常弱，经过上述康复，患者明显感觉食欲有所增加，精神状态有了很大的改善，与此同时我们也和家属进行了积极的沟通，把老李每天的心脏康复治疗的照片发给他们。同时对患者每日膳食营养进行了调整，告知患者营养的重要性，患者理解后非常配合营养餐调理方案。                                                      

随着患者关节灵活性与稳定性的提高，我们开始加强对患者进行肌肉力量和耐力的训练，为患者准备了脚踏车，在床上躺着就可以进行下肢肌肉的活动，同时也对其上肢肌肉从局部到整体设计锻炼方案。

就这样，患者每天坚持训练，每天感受着进步，也给我们反馈说，感觉这套动作对自己特别受用，有时早上醒来，自己主动活动上下肢，丁教授得知此情况，告知患者过多活动对整个心脏康复过程不利，要遵循医嘱，循序渐进，不宜贪功冒进，因为在没有医护人员床旁监护的情况下，心功能变化和血压心率变化不了解，容易发生风险，而且患者有糖尿病，增加运动量，容易发生低血糖，也容易导致危险。之后患者每天都按照医嘱进行训练。

一周后患者可以自己坐起来吃饭了，不用依靠外部支持靠在床上，人也精神多了，家属脸上也有了更多笑容。

2018年11月16日，患者因病情需要转入肾内科继续治疗，但是心脏康复并没有中断。

我们继续定期为患者进行心脏康复治疗，在患者身体能力有了提高以后，我们为患者制定下床后的活动方案，如何站立训练，如何高效走路等等，就这样，患者坚持着，感受着一点一滴的进步……

到目前为止，患者仍然在进行心脏康复训练，已经可以下床正常活动，和我们团队仍然保持沟通，前几天我们也对患者的焦虑抑郁情绪、睡眠质量、生活质量和心肺耐力进行了评价，从客观数据上看有了明显的改善。这期间，患者多次表达对心脏康复团队的感谢，感谢人民医院心脏监护室所有医护人员，看到患者一天天的好转，我们由衷的高兴，觉得所有付出都是值得的。

作为医护人员，我们也在反思，我们为患者做的心脏康复带给患者的是什么，要知道不做好预防和康复，支架术后和心梗后再次发生心梗和心绞痛的风险至少为30%，如果说冠脉支架治疗挽救了患者的生命，心脏康复治疗就是让患者活得更好，余生不在病榻上度过，不再反复住院和发病，让患者拥有一个健康完美人生，实现健康终老，不是因为心脏病发生早死。

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