郭军分型论治慢性前列腺炎

       前列腺炎是成年男性中最常见的疾病，临床上分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎两种，其中以慢性前列腺炎最为常见。35%~50%的男性在一生中某个时候会受前列腺炎影响[1]慢性前列腺炎症状复杂，治疗周期长，临床上缺乏行之有效的标准治疗方法，中国中医科学院西苑医院男科郭军主任长期从事泌尿男科的临床和科研工作，博采众长，结合现代西医对前列腺炎的研究成果，对慢性前列腺炎的治疗颇多体会，临证中他将慢性前列腺炎辨证分型为：湿热淤滞；肾虚挟瘀；气滞血瘀；寒凝肝脉四型，通过活血化瘀；滋阴潜火、交通心肾；利湿通淋等治法，用药巧妙，药到病除。

1.辨证分型论治

       郭军教授临证以中医整体辨证为基础，结合现代化验检查技术，形成了宏观辩证与微观辩证的相结合的鲜明诊疗特点。

       1.1 湿热瘀滞型  尿频、尿急、尿道灼热感, 小腹及会阴部坠胀疼痛或疼痛连及睾丸, 小便黄赤, 大便干结, 大便后尿道滴白浊, 舌红苔黄腻, 脉滑数; 前列腺指诊: 腺体饱满, 按摩时大量粘稠前列腺液流出, 按后腺体松弛; 前列腺液检查: 白细胞( + ～ + + + ) 或有脓细胞。治宜清热利湿、理气化瘀, 自拟前列腺炎Ⅰ号方，药用：黄柏10克 茵陈蒿10克 甘草10 赤白芍药各15克 土鳖虫10克 丹参10克 桃仁10克 红花10克等，其中黄柏、茵陈蒿入肝经，清热利湿，桃仁、红花、等诸药活血化瘀，使气血运行通畅，湿热之邪得以顺利清除，同时可以达到“通则不痛”缓解疼痛的治疗目的。可酌情加用利湿药物如：龙胆草、刘寄奴、黄柏、薏仁米等。

       1.2 气滞血瘀型　此型大多病程稍长，临床表现：以疼痛为主，痛引小腹、睾丸、腰骶部、肛门、腹股沟及耻骨上区，小便淋沥涩痛, 终末滴白,，睾丸发凉, 舌质偏暗, 或有瘀斑, 脉弦涩; 前列腺指诊：腺体饱满, 质地偏中，可扪及结节，按摩时少量粘稠前列腺液流出，按腺体有轻压痛；前列腺液检查：白细胞在正常范围, 卵磷脂小体可减少。治宜活血化瘀、理气通络止痛，自拟前列腺炎Ⅲ号方，药用：牛膝10克 泽兰15克 红藤10克 桃仁10克 红花10克 青皮10克 王不留行10克 莪术10克 香附15克等，其中香附、青皮疏肝理气，牛膝、泽兰、王不留行活血化瘀、利尿通淋，桃仁、红花活血止痛，红藤化瘀之外兼有清热解毒之功。莪术可破血消癥，有利于前列腺结节的消退。可根据患者具体症状酌情加些利湿通淋之品，如：车前子、萹蓄瞿麦等。

       1.3 肾虚挟瘀型　此型大多见于素体阴虚者, 临床表现: 尿频、尿急、尿短而赤, 尿道灼热急痛, 梦中遗泄频频, 阳物易兴不耐持久, 或精液液化迟缓,常伴头晕耳鸣, 两目干涩, 健忘寐差, 腰酸膝软,口干咽喉燥, 舌红尖赤, 苔少, 脉弦细: 前列腺指诊: 按摩前列腺手感松弛, 或小, 按后很少有前列腺液流出; 前列腺液检查: 白细胞基本正常, 卵磷脂小体减少。治宜滋养肝肾、潜阳坚阴、清泄相火，自拟前列腺炎Ⅱ号方，药用：知母10克 黄柏10克 生地黄10克 山萸肉15克 茯苓10克 丹参15克 土鳖虫10克等，方中以六味地黄丸为基本方，取其补肾精、潜相火之能，伍以丹参、土鳖虫活血化瘀，通络开窍止痛，部分患者表现为肾阳虚，在减知母、黄柏，加仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、附子、肉桂等温补肾阳。

       1.4 寒凝肝脉型  前列腺部位在足厥阴肝经循行所达之处，如《灵枢•经脉篇》云：“肝足厥阴之脉，……循阴股人毛中，过阴器，抵少腹……”，故该病亦可定位于肝。由于坐卧冷湿之地，感受寒湿之邪，寒性收引，气滞血瘀，湿性腻滞，致使厥阴经络受阻，气血凝滞，运行不畅，出现小腹疼痛，肛周下坠等症状。若肝肾阳虚患者，寒邪易犯肝经，形成寒凝肝脉之证。症见少腹疼痛，痛牵睾丸，或会阴部、腰骶部冷痛，得温则减，遇冷则重，多伴见腰膝酸软，手足发凉，阳痿不育，指诊前列腺萎缩、平陷或硬化，前列腺液多不易取出，卵磷脂小体明显减少，舌淡苔白脉沉。此症病程较长，以疼痛为主。痛引小腹，睾丸及下腰部，前列腺压痛明显，质地不均，大小不等，可触及结节。 自拟前列腺炎Ⅳ号方，药用：橘核10克 小茴香10克 延胡索10克 川楝子10克 葫芦芭10克 枸杞15克 当归20克 肉桂8克等，方中肉桂暖肝温肾，茴香、葫芦巴暖肝散寒，川楝子、延胡索疏肝理气，当归、枸杞、熟地、补养肝肾， 该型患者临床治疗中往往需要加用些许活血之品，肝藏血，主疏泄，肝经寒邪凝滞，气血运行不畅，郭主任多用桃仁、红花、鸡血藤等活血而不耗血之品。

2. 典型病例

       王某，男，32 岁，司机，2008年11月初诊。患者一年前被诊断为慢性前列腺炎, 经多方诊治, 服用大量西药无效, 病情时轻时重, 一直未彻底治愈。一周前因起居不慎, 致病情加重, 出现尿频, 尿急, 阴囊潮湿, 腹股沟及少腹疼痛不适, 会阴坠胀, 尿末滴白, 尿意不尽, 尿后余沥, 伴神疲乏力, 舌胖质淡, 苔白腻, 脉细滑。前列腺指诊: 腺体饱满,按摩时大量清稀前列腺液流出, 按后腺体松弛。前列腺液常规: 卵磷脂小体少许, 白细胞( + + ) , 前列腺液培养阴性。郭军教授认为此乃湿热毒瘀为标, 正虚为本, 治宜清热利湿, 托毒排脓。运用前列腺炎Ⅰ号方加减化裁，药用：黄柏10克 茵陈蒿10克 甘草10克 赤白芍药各15克 丹参10克 柴胡10克 川楝子10克 生薏米15克 赤小豆15克 黄芪 20克 升麻10克 茯苓10克 半夏10克 归尾10克 红藤12克 败酱草20克 桃仁15克 制大黄6克。患者服药20余剂各项指标均正常，不适疼痛等症状完全消失，后嘱其注意生活饮食调理，随访半年，未见复发。

3. 讨论

       现代医学认为：慢性前列腺炎(CP) 是由不同原因所致的一类综合征, 以排尿和蓄尿刺激症状和膀胱生殖区疼痛为主要表现, 是青壮年男性的常见病、多发病。慢性前列腺炎的病因和发病机理尚未完全明了, 目前研究认为慢性前列腺炎与前列腺局部免疫机制受损有关。患者前列腺液中抗菌因子(锌)浓度降低,前列腺液的抗菌活力降低或消失;腺体组织内微菌落的持续存在及其对抗中性白细胞的趋化和吞噬作用,对抗淋巴细胞的增殖作用,使宿主的免疫防御作用减弱[2]此外，与神经内分泌功能异常、物理和化学因素刺激、盆腔静脉性疾病、氧化应激作用增强、锌含量与前列腺抗菌因子活性抑制、精神心理因素等有关。

       中医学认为：慢性前列腺炎祖国医学归属于“淋浊”、“精浊”、“白淫”范畴。中医病机分析该症多属湿热内蕴,气滞血瘀,败精浊腐阻滞,同时久病至虚,虚实夹杂,本虚标实,病因病机错综复杂[3]慢性前列腺炎的病机演变多认为湿热下注多出现在病变早期，中期多为湿热瘀阻，而后期多伴脾肾亏虚[4]。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎不同阶段。随着现代生活节奏的加快, 人们的工作压力加大, 易于导致气机瘀滞, 加之不良生活习惯, 如吸烟、酗酒、嗜食辛辣厚味, 易于滋生湿热, 蕴结下焦成为致病因素。本病多由湿热蕴阻于下焦, 久而脉络不畅, 瘀滞不行, 气血失和, 气机紊乱, 损及脏腑功能所致。初起可有湿热阻于下焦, 缠绵不消,日久则气血瘀滞, 阻遏气机, 若未及时治疗则病情由实转虚, 引起脏腑机能失调, 大多具有肾阴、肾阳不足,湿热瘀阻难以消散。

       由于患者大多初起症状表现不明显而疏于调治, 就诊时已有较长病程,故临床所见不少为湿热、瘀血、肾虚兼而有之, 正如《类证治裁·淋浊》所载“浊在精者, 由相火妄动, 精离其位, 不能闭藏, 与溺并出或移热膀胱,溺孔涩痛, 皆白浊因与虚也。”所以慢性前列腺炎本为肾虚，标为夹湿、夹瘀、夹热，中医历来遵循治病必求其本，急则治其标的治病原则。中医的优势正是在于辨证施治、个体化治疗，虽然西医诊断慢性前列腺炎，但是在不同的患者身上由于患病的体质、生活习惯、气候条件等不同，每个患者表现的证型也不同，所以中药的治疗较之西医的千人同药效果更好，而且现在认为慢性前列腺炎发病机制复杂，假说众说纷纭，西医治疗几成无的放矢之局面，中医复方治疗可以多靶点、多环节作用正是与这种综合征类疾病相对应。西苑医院男科郭军主任正是在对祖国医学知识深刻理解掌握的基础上，紧密结合现代前列腺炎研究成果，在多年临床经验中将前列腺炎总结归纳常见的四种证型，辨证遣药，颇具匠心。

参考文献

【1】李宏军.前列腺炎的流行病学.见:郭应禄,李宏军,主编.前列腺炎.北京:人民军医出版社,2002.88-97.

【2】顾方六.现代前列腺病学[M].北京:人民军医出版社,2002.533,523-528.]

【3】孙建明. 萆菟汤治疗慢性前列腺炎临床观察.中华男科学杂志，2002，8（4）：312

【4】张敏建，郭军．疏肝理气法治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床研究．中华男科学杂志2002；8(1)：76—78．]