儿童和青少年强迫症：流行病学，诊断和管理「研究综述 」

强迫症是一种慢性疾病，从幼儿期到成年期都会对人类产生影响。强迫症通常诊断不足，父母年龄较大会增加患某些神经发育障碍的风险，如强迫症和自闭症谱系障碍。

流行病学

过去几十年的研究指出，全世界1%到4%的人(儿童、青少年、成年人)患有强迫症，这些人的生活往往受到严重的负面影响;大约有4/10的强迫症患者会发展为一种慢性疾病，许多人试图向他人隐瞒自己的症状。
世界卫生组织(WHO)将强迫症列为人类最具致残性的十大疾病之一。强迫症可以始于儿童期，大约8/10的强迫症患者在18岁时就开始发病。
本研究试图根据病因学的概念找到各种强迫症亚型。例如，有一种被称为早发性OCD的儿童强迫症，它反映了神经发育的观点。
病因
研究揭示了不同年龄的人OCD发展的各种潜病因。这些包括基于行为、神经学、传染病和免疫学基础的相互关联的问题。
1、行为病因
各种心理和神经心理学的病因模型描述了一个复杂的过程，在这个过程中，强迫症患者通过学习或被迫确定其思维模式中的错误，以应对根深蒂固的焦虑。特别是在20世纪和21世纪研究中枢神经系统的背景下，人们对带有严格规则的过度保护型养育方式的作用、一个人认为自己的行为永远不会被他人接受的观点以及各种其他不良童年经历的争论仍在继续。
2、神经系统病因

各种关于中枢神经系统导致OCD的研究，都发现了神经功能障碍的变化，并将其确定为一种复杂的、异质性疾病。这些脑研究包括脑部扫描、磁共振成像(MRI)、功能磁共振成像(fMRI)、全脑体素形态测量(VBM)和弥散张量成像(DTI)。这些变化在大脑的皮质-纹状体-丘脑回路和脑白质中均有记录。
这种额纹状体-丘脑神经功能障碍模型是过去几十年脑成像OCD研究的中心，显示出弥漫性改变，包括额前叶-边缘功能障碍、眶额叶功能障碍、脑容量减少、基底神经节功能障碍和错误相关的大脑活动。
研究还揭示了海马体、5-羟色胺-多巴胺能途径以及谷氨酰胺能系统的改变。大脑的变化可能会受到多种因素的影响，如遗传、年龄、抗强迫症药物等。据报道，一些服用抗癫痫药物左乙拉西坦的患者可能因为对谷氨酸能系统的影响而出现强迫性行为。
3、免疫学病因
假设免疫机制参与儿童OCD的研究表明，这种情况与促炎细胞因子如TNF-α和IL-12有关。单核细胞的炎症损伤可以在强迫症患者中发现，并且可以通过强迫症药物的作用而得到改善。

4、PANDAS/PANS
PANDAS是一种与链球菌感染有关的小儿自身免疫性神经精神疾病，PANS是小儿急性发作神经精神病综合症，它们与OCD的联系仍在研究之中。
5、胃肠道(GI)微生物病因
精神疾病病因-发病机制的另一个有趣的研究领域是微生物-肠-脑轴。胃肠道(GI)微生物通过胃肠道炎症和免疫效应影响大脑，从而影响人类行为。各种GI微生物的存在，由于受到内部和外部因素(压力源)的影响，可以诱发或影响抑郁、强迫症、PANS和PANDAS等疾病。正在研究的细菌包括A组β-溶血性链球菌和拟杆菌门。
6、遗传病因如果一个人有强迫症，其直系亲属的患病率会增加两倍；如果强迫症在儿童时期发病，则会增加10倍。单卵双生子的一致性率为0.57，异卵双生子为0.22。基因对OCD的影响，是研究遗传与各种精神疾病和免疫疾病之间关系的整体研究的一部分。

诊断

强迫症的诊断是基于全面的病史(包括家族史)、身体检查和心理评估的诊断面谈。
这些措施包括儿童耶鲁-布朗强迫症量表(CY-BOCS)，儿童耶鲁-布朗强迫症量表第二版（CY-BOCS-II），耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS），Y-BOCS自我报告工具（Y-BOCS-SR），耶鲁-布朗强迫症量表清单（Y-BOCSCL），强迫症家庭顺应行为量表患者版（FAS-PV），情绪和情感问卷，儿童焦虑相关情绪障碍筛查，儿童行为清单强迫症子量表（CBCL-OCS），儿童强迫症外在/内在化量表（COCEIS）和其他筛选措施。
临床医生应该询问诸如反复出现的仪式或行为、被小心回避的事物或情况(地点)以及对侵入性思想或观念的认可等症状。使用经颅超声作为OCD和其他精神疾病皮层下回声的诊断方式仍在研究中。眼动追踪测量的研究尚未在OCD中证明具有诊断意义。
对神经认知缺陷的测试可以帮助识别强迫症患者的特征标记。另外，使用计算机视觉工具寻找儿童强迫症患者的行为标记也有潜在的价值。
鉴别诊断
对强迫症患者进行评估的一个重要方面是将强迫症诊断与其他可能导致患者症状学的其他疾病区分开来。在这方面，认真的评估，包括全面的医疗和心理评估至关重要。
例如，这个人可能有其他焦虑障碍，包括广泛性焦虑障碍、恐慌障碍和不同的恐惧症。其他需要考虑的障碍，取决于表现形式和病史，包括抑郁症、神经性厌食症、神经性贪食症、双相情感障碍、精神病、抽动症、物质使用障碍、囤积障碍、身体变形障碍、拔毛癖、性欲倒错、赌博障碍和人格障碍(即例如，强迫性人格障碍)。
共病
评估的另一个方面是要知道，OCD与其他各种疾病高度共存。研究表明，患有小儿发作性强迫症的人共病症增加，并且共病症在某种程度上与鉴别诊断清单相似。如上所述，一些精神障碍可以与OCD共存，包括图雷特氏症、饮食障碍、重度抑郁症(75%的强迫症患者终生共存)、双相情感障碍、社交恐惧症、惊恐障碍、冲动控制障碍、人格障碍(即如强迫性人格障碍(OCPD)、对立违抗性障碍(ODD)等。从病人、家庭和医护人员的角度来看，自杀可能是令人担忧的共病。

管理

大量证据支持使用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和认知行为疗法(CBT)治疗儿童和青少年强迫症，并且在临床实践中经常一起使用。
1、心理治疗管理
认知行为疗法(CBT)被广泛认为是儿童和青少年轻中度强迫症的一线治疗方法。CBT在OCD的治疗中显示出了可比的，有时甚至优于药物治疗的结果。使用其他形式的心理疗法治疗儿童强迫症的证据很少。证明CBT对儿童强迫症有积极益处的研究通常包括：心理教育、认知再训练和暴露反应预防。
2、药物治疗
在过去三十年中，儿童和青少年强迫症的药物治疗不断增长。氯丙咪嗪是第一个被证明对儿童OCD有临床疗效的药物，紧接着氟西汀，但随后的试验也证实了氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀的疗效。
5-羟色胺能药物通常耐受性良好，出现轻微副作用的比例较高，最常见的是恶心，但很少有严重的不良反应。然而，响应率在40-60%之间变化，留下相当数量的无反应者。
3、联合治疗
发表于2004年的儿科OCD治疗研究(POTS)，是一项针对112名年龄在7-17岁的患者进行的随机安慰剂对照试验，旨在评估SSRI(舍曲林)、CBT以及两者联合使用12周的疗效。结果是基于CY-BOCS评分在12周内的变化，缓解定义为CY-BOCS评分<10。
与安慰剂组相比，CY-BOCS评分在所有三个组中均有显著改善，联合组的改善最大（53.6％，CBT为39.3％，舍曲林为21.4％，安慰剂为3.6％）。单独CBT的结果与单独SSRI没有显著差异(P=0.24)，但与安慰剂有区别(P=0.002)。单独舍曲林与安慰剂无显著差异(P=0.10)。没有观察到严重的不良反应，但轻微的副作用，包括恶心和腹泻，在治疗组明显较高。
4、增强策略
尽管进行了充分的治疗试验，但40%的强迫症患者仍有损害性症状。除了CBT无反应外，对于两次或两次以上足量足疗程的SSRIs或氯丙咪嗪试验均无反应的患者，还应考虑增强策略。
非典型抗精神病药物
在临床实践中，使用抗精神病药物来增强5-羟色胺能药物是最常用的策略。抗精神病药物增强能有效治疗约30%的难治性成人患者，但在典型和非典型药物之间疗效无显著差异。虽然疗效已在成人中得到证实，但除了病例系列和公开试验之外，尚未在儿科人群中进行系统评估。
其他增强方法
其他增强策略，例如，新型药物和神经调节方法，包括重复经颅磁刺激(rTMS)和更有侵入性的深部脑刺激(DBS)也已被研究。大量证据表明，DBS在成人中存在疗效。非手术技术，如rTMS对成人强迫症的疗效和证据有限。对于儿童和青少年，没有针对这些方法的随机对照试验。
下面将讨论在儿童和青少年中研究过的新药物。可惜的是，它们都没有显示出统计上显著的益处。
1、D-环丝氨酸(DCS)
DCS是一种部分NMDA受体激动剂，已在成人试验中用于增强暴露疗法对焦虑症的疗效。在一项针对30名8-17岁儿童和青少年的研究中，参与者被随机分配到CBT和安慰剂组或CBT和DCS组(加权剂量25或50毫克)。CBT包括7个ERP环节。在每次治疗前1个小时给予DCS或安慰剂。虽然没有不良反应的记录，但安慰剂组和DCS组之间没有显著差异。
2016年，对142名初次诊断为强迫症的7-17岁儿童和青少年进行RCT随机分组，接受CBT和DCS或CBT和安慰剂治疗;然而，DCS的添加并没有带来其他明显的益处。
2、利鲁唑
谷氨酸通路也被认为是OCD治疗中的调节靶标。利鲁唑是一种已被研究的抗谷氨酸能药物。在一项开放标签试验中，6名8-16岁的儿童接受了利鲁唑，这些儿童此前曾因OCD药物治疗失败，其中4名儿童的基线CY-BOCS评分显著降低(大于46%)，CGI-I得分为“大大改善”或“大有改善”。利鲁唑的耐受性良好。
这项研究之后进行了为期12周的安慰剂对照试验，60名患有中度至重度难治性强迫症的儿童和青少年(165名)接受治疗；其中17人被诊断为自闭症谱系障碍。除了现有的治疗方案外，受试者还随机接受利鲁唑(滴定至100mg/天)或安慰剂。这项研究未能证明安慰剂和利鲁唑之间的显著差异，而且还导致了更多的与不良副作用相关的停药(1例胰腺炎，5例转氨酶升高)。
3、N-乙酰半胱氨酸（NAC）
NAC也被认为是儿童和青少年强迫症SRIs的辅助治疗。在一项为期10周的安慰剂对照随机双盲试验中，34名患者随机接受西酞普兰加NAC或西酞普兰加安慰剂。以CYBOCS和儿童生活质量量表作为主要结果。研究期间，NAC组YBOCS由21.0显著降低至11.3，而安慰剂组YBOCS无统计学意义下降。在生活质量清单中也发现了类似的模式。两组患者均无严重不良反应。

结论
儿童强迫症是一种慢性复发性疾病，通常会持续到成年期。在过去十年中，该领域取得了长足的进步，我们对这种疾病的神经和遗传基础有了更好的理解。尽管药物在治疗中起着重要的作用，但目前的文献仍在继续支持CBT作为一线治疗，CBT对儿童OCD有长期积极的疗效。