孩子心情老不好，原来是抑郁症？

今天（4月7日），我们迎来了“世界卫生日”，也迎来了一个富有挑战性、无数人为其所困的主题——抑郁症。我们知道太多因抑郁症自杀离世的名人，但对抑郁症缺乏真正的了解，从而导致诊断治疗率过低。

      值得警醒的是，其中的重灾区是青少年抑郁症。

      人们总以为，孩子能有什么烦恼？不开心只是闹闹小性子吧？病人、家庭、社会对青少年抑郁症认识更加不足。为此，北京大学第六医院院长陆林教授认为有必要在这个日子，聊一聊青少年抑郁症的那些事。撰文|陆林（北京大学第六医院院长）

责编|程莉
谁也想不到，原本活泼开朗的初三女生小瑛（化名）会拿刀划向自己的手腕，更让父母惊讶的是，在专科医院进行了全面的检查和心理评估后，精神心理科医生诊断小瑛得了“抑郁症”。
一般人印象里，孩子都是天真烂漫、无忧无虑的，怎么会得抑郁症呢？正是这样的错误认知，使家长和老师忽略了小瑛长时间独自经历着无法承受的痛苦。
小瑛平时是一个开朗外向、能言善辩的女孩子。由于学习成绩优秀，今年年初参加了班干部的竞选，结果却落选了。面对如此“沉重”的打击，一向好胜的她陷入了自我否定的泥潭。每次看到别人高兴地在一起玩游戏时，她的内心却充满了孤独感；晚上常常做恶梦，有时凌晨醒来就无法再次入睡；没有胃口，体重半年内下降了10斤；常常不知道自己为什么发脾气，也很难控制自己的消极情绪，最终变成了同学中的“另类”。她很痛苦，也努力尝试过改变自己，但坚持不下来。精神萎靡，对生活缺乏热情，不愿意与人交往，甚至达到了自我封闭的状态。后来病情进一步加重，自杀的想法在她脑海中出现，趁同学不在宿舍，拿刀划手腕……同宿舍的同学回来发现事情不对，学校老师立即把她送到了医院，小瑛的父母这才意识到问题的严重性。
幸运的是，专科医院给予小瑛药物结合心理的个体化治疗方案，经过一段时间的系统治疗，她病情明显好转，又逐渐恢复成为原来那个活泼开朗、能言善辩的小女孩。
抑郁症“魔爪”伸向青少年
随着社会经济的发展和疾病谱的转变，抑郁障碍的发病率逐渐增加，且发病年龄有降低的趋势，越来越多地发生在青少年群体中。
2014年，世界卫生组织发布的《全球青少年健康问题》报告显示，抑郁症是青少年致病和致残的首要原因。青少年处于个体生命过程中一个极为特殊的阶段。从生理基础看，青少年正经历青春期发育，体内的激素水平变化很大，受激素的影响，青春期孩子的情绪往往变化较大，但大脑和心理发育的速度则相对缓慢，使得青少年群体处在个体发展非平衡的状态。另一方面，从社会因素看，青少年要经历人生中多个重大抉择和转折，如中考、高考、参加工作等，诸多社会、生活的变化所导致的情绪上的波动、对新环境的不适应等，都较易诱发抑郁症。
《全球疾病负担》（GlobalDiseaseBurden）研究显示中国10-24岁青少年抑郁症（DepressiveDisorder）的发病率自2005年至2015年间显著增加，接近全球青少年抑郁症患病率水平（1.3%），其中女性发病率高于男性；且发病率随着年龄增加而增高，但我国青少年抑郁症的发病率仍低于全人群抑郁症的发病率。
目前我国缺乏针对青少年抑郁症的全国范围流行病学调查，依据多篇已发表的地区层面或者学校层面的、针对中学生的流行病学调查研究发现，中学生中抑郁症状（DepressiveSymptoms）的检出率为23.7%-54.4%，其中重度抑郁症状检出率为3.3%-9.68%，城市地区低于农村或城郊地区。值得注意的是，家庭不完整包括父母缺失、离异、外出打工等情况，都是导致抑郁症的诱因。
大学也是青少年重要的过渡时期，面对生活环境、学习方式和社会角色等的转变，大学生能否顺利渡过大学生活，对其成长和成才至关重要。有些问题处理不当或认知错误，可能会导致抑郁等症状的出现，进而影响正常的学习、交往和生活，因抑郁引发的自伤、他伤事件也屡见不鲜。
研究发现，大学生抑郁症状的检出率从5.63%到25.67%不等，由于各研究采用的量表不同，检出率差异较大。最新的一项针对山东省高校本科新生采用抑郁自评量表进行抑郁症状筛查的研究发现，农村生源学生抑郁检出率明显高于城市学生，但城市学生患重度抑郁风险约为农村学生的2倍。
什么样的表现意味着孩子可能抑郁了？
青少年抑郁症的临床表现与成人基本相同，但还是略有差别。
随着年龄的增长，青少年患病人群出现自杀企图、功能损害的概率相应增大，自杀致死的成功率也随之升高。在青少年中，反社会性行为、物质滥用、不满、攻击、退缩、家庭与学校问题、离家出走的愿望、认为自己不被理解和赞许等症状更多，同时青少年抑郁症患者易出现幻觉或者妄想等精神病性症状，可能与其认知发育功能尚不成熟有关。
青少年抑郁的临床表现主要包括情感障碍、行为障碍和躯体症状三个方面。
1、情感障碍
情感障碍主要表现为情绪低落、缺乏愉快感、悲伤、低自尊、哭闹、易激惹、好发脾气、对玩耍不感兴趣、自责、自暴自弃、自残和自杀意念及行为。部分青少年会出现个性突变，曾经热情合群的人可能变得少言寡语，常常因为一点小事或一些偏执的想法而悲伤哭泣，或表现为越来越内向，甚至离群索居。父母也可能不会注意到这些症状，甚至一些自伤和自杀行为导致的躯体伤害很容易在其他科室被误诊为意外事故。
2、行为障碍
行为障碍主要表现为外化性行为问题，如多动、注意力不集中、成绩下降、不听话、不守纪律、冲动、反扰、捣乱、逃学、打架、与同伴关系不良或其他违纪行为等。患者可能在童年时对父母的管教言听计从，到青春期或走入社会后，不但不跟父母沟通交流，还出现叛逆或与父母对立的行为，或者表现为孤独、退缩、不与朋友玩耍等内化性行为问题。
3、躯体症状
年龄越小躯体症状越多，常见的症状有睡眠障碍、食欲下降或增加、头痛、头昏、胃痛、疲乏、胸闷、气促、遗尿等。青少年抑郁患者常会出现睡眠紊乱、精神紧张，这是抑郁症患者早期的明显症状，主要表现为很早醒来或难以入睡、对即将来临的事情过分紧张等。
如何诊断青少年抑郁症？
由于对青少年抑郁症诊断不足，尤其对高危组需要意识到亚临床抑郁的可能性，WHO建议青少年抑郁症的诊断性筛查目标是针对高危人群，但对不同人群筛查的价值需认真评估。
目前我国精神科医师常使用的抑郁症诊断分类系统包括世界卫生组织制定的《国际疾病分类》第十版（InternationalCategoryofDisease,ICD-10）和美国的《疾病诊断与统计手册》第五版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM-V），来帮助评估和诊断青少年抑郁症。研究还发现标准化的评估工具（量表和问卷等）可以帮助提高青少年抑郁症的识别率。成功用于诊断和评估青少年抑郁症的量表和问卷很多,美国预防服务工作组（PreventiveServicesTaskForceofUnitedStates,USPTF）推荐使用的青少年抑郁症筛查量表变包括贝克抑郁自评量表（BeckDepressionInventory，BDI），同时我国目前常用筛查量表还包括流调用抑郁量表（CenterforEpidemiologicalSurvey-DepressionScale，CES-D）、Kutcher青少年抑郁量表（KutcherAdolescentDepressionScale，KADS）、儿童抑郁自评量表（DepressionSelf-RatingScaleforChildren，DSRSC）、儿童抑郁量表（Children'sDepressionInventory，CDI）、症状自评量表（Self-ReportingInventory，SCL-90）等。
对于高危个体，应进行全面的临床评估以对抑郁症作出可靠的诊断，评估应包括发病时间、症状严重性和相关损害。父母或监护人提供的信息非常重要，以增加诊断的可靠性和有效性。同时，应对青少年的自杀风险进行评估，某些预警信号如学习能力下降、贪玩、与同学或家庭关系紧张以及社会行为退缩等可以为诊断提供参考。
青少年抑郁症首选心理治疗
目前，中国抑郁症的治疗与发达国家类似，包括药物治疗、心理治疗、物理治疗及康复治疗。由于不同国家的治疗指南存在差异，抑郁症的最佳治疗策略存有争议。相较于成人抑郁症，目前青少年抑郁症的治疗多采用康复训练、心理治疗，必要时辅助药物治疗。
知名医学期刊《柳叶刀》发表的一项关于青少年抑郁症治疗的研究指出，青少年抑郁症患者应首选心理治疗，在无条件进行心理治疗或心理治疗无效的情况下，可考虑使用药物治疗，但应强调治疗的个性化。
在使用抗抑郁药的过程中，临床医务工作者务必严密监控可能出现的副作用和潜在的自杀风险，尤其是在用药的初始阶段。同时，有研究表明，多数抗抑郁药对青少年患者无效，且一些抗抑郁药还可能存在严重副作用和潜在自杀风险。在抗抑郁药物方面，比较了抗抑郁药和安慰剂对青少年重性抑郁障碍的作用后发现，氟西汀明显优于安慰剂。2016年英国国家健康与临床优选研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）制定的关于青少年抑郁症指南也指出，针对轻度抑郁的青少年，初始治疗不使用抗抑郁药物，对轻度抑郁且没有严重合并症或自杀迹象的青少年，提供有限定时间（2到3个月）的单独非指示性支持治疗、小组认知行为疗法（CognitiveBehavioralTreatment，CBT），或有引导的自我救助。针对中重度抑郁的青少年，提供特定的心理治疗（单独CBT，人际关系治疗，家庭治疗或精神动力心理疗法）；建议这种治疗应至少持续三个月。除与心理治疗联用外，不要给青少年使用抗抑郁药。药物治疗一定要联合心理治疗，除非患者拒绝心理治疗，同时需制定具体计划密切监测药物不良反应，此外还要评估精神状态和总体进程。《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）指出，青少年抑郁症的治疗，应坚持抗抑郁药物与心理治疗并重的原则。心理治疗适合不同严重程度的青少年抑郁症患者，有助于改变认知，完善人格，增强应对困难和挫折的能力，最终改善抑郁症状，降低自杀率，减少功能损害。