糖尿病神经病变

糖尿病神经病变时由于受损的神经类型不同、病变程度也不一样，因此，患者的临床表现也是多种多样，有的症状比较典型，有的症状则不够典型，如果对这方面缺乏了解，临床上很容易被误诊为其它系统的疾病。该怎么办呢？

文：王建华  主任医师
单位：山东省济南医院糖尿病诊疗中心

糖尿病神经病变是糖尿病人最常见的慢性并发症之一，据调查，在病程较长的糖尿病患者当中，至少一半以的病人并发神经病变，这其中，最常见的是“周围神经病变”和“自主神经（也叫植物神经）病变”，而中枢神经病变则相对少见，这点与脑血管病不同。

由于受损的神经类型不同、病变程度也不一样，因此，患者的临床表现也是多种多样，有的症状比较典型，有的症状则不够典型，如果对这方面缺乏了解，临床上很容易被误诊为其它系统的疾病。例如，由糖尿病神经病变引起的阳痿、早泄，常被误认为是“肾虚”；由胃肠植物神经病变引起的腹胀、恶心、腹泻、便秘，常被误认为慢性胃肠炎；由膀胱神经病变引起的小便困难、尿潴留，常被误认为是前列腺肥大；更为严重的是，由于心脏植物神经病变，糖尿病人发生急性心梗时常常没有疼痛的感觉，很容易被忽视、延误以致造成严重后果。

糖尿病周围神经病变的临床特点

周围神经是指除了脑和脊髓（即中枢神经）以外的分布全身的神经，可分为“感觉神经”和“运动神经”。“感觉神经”使机体能够感觉到周围环境的温度（冷、热）、疼痛、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力；“运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。

感觉神经病变有哪些表现？

感觉神经是糖尿病人受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，早期病人可无明显症状，只是在做肌电图检查时才被发现（如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等）。随着病情的进展，病人可逐渐出现以下症状：

①感觉异常：如肢端麻木感、针刺感、灼热感、冰冷感、蚁行感、踩棉花感等等；

②感觉减退：轻者有戴手套、穿袜子的感觉，严重者对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤，因此需要格外加强自我防护；

③感觉过敏：对冷、热、触、碰等外来刺激特别敏感；

④自发性疼痛：有的病人表现为自发性疼痛（静息痛），夜间疼痛尤甚，似刀割火燎，让人彻夜难眠，痛不欲生，严重影响病人的生活质量。

感觉神经病变主要发生在四肢，尤其是下肢症状较为明显，病变部位通常双侧对称，最初局限于手指或脚趾，以后逐渐向上发展，而且症状具有昼轻夜重的特点。

运动神经病变有哪些表现？

运动神经是指支配肌肉舒缩，引起肢体及面部运动的一组神经。当病人出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现肌无力、瘫痪、肌肉萎缩。例如：面神经病变时可出现“周围性面瘫”，表现为一侧额纹消失、眼睑不能闭合、鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓腮漏气等；动眼神经病变可引起眼睑下垂、看东西复视等。

糖尿病植物神经病变的临床特点

植物神经又叫自主神经，它心脏、血管、胃肠、都是受植物神经支配的。糖尿病引起植物神经病变时，可出现相应器官的功能异常，“植物神经”包括交感神经和副交感神经，主要分布于心脏、血管、胃肠、膀胱、瞳孔等内脏器官以及体内各种腺体上，主要负责调节心跳、呼吸、血压、消化、排泌等生理功能，又因其不受人主观意志的控制，故“植物神经”又被称为“自主神经”。根据受累的植物神经不同，其临床表现多种多样，患者可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。

心血管异常

当支配心脏的自主神经发生病变后，病人会出现心血管异常，主要表现在对心率和血压的影响：

①心跳加快、恒定：主要表现为静息状态下心率增快（多在90～l00次/分以上），而且心率相对固定。不像正常人那样，随着运动心率相应增快，由此而造成机体供血不足，出现严重的心慌、气短、胸闷、头晕等症状。此外，心脏自主神经的传入神经病变，致使糖尿病人发生急性心肌梗死时，往往疼痛轻微甚至根本无痛，故无痛性心梗、心脏骤停及猝死的发生率较高，病人常常因得不到及时诊治而死亡。

②体位性（直立性）低血压：当支配血管的植物神经发生病变后，部分病人可发生严重的“体位性低血压”，即平卧位时血压正常，一旦患者从平卧、坐位或蹲位站立时，血压会突然下降而呈低血压状态，这时病人就会因脑缺血感到头晕、眼前发黑、严重时会发生晕厥而跌倒，这是由于神经失调、血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。

胃肠功能异常

当支配胃肠的植物神经发生病变时，病人可出现胃动力不足，蠕动减弱、排空延迟，医学上称为“胃轻瘫”，表现为早饱、腹胀、嗳气，呃逆甚至呕吐。此外，肠功能紊乱还可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现。

泌尿系统异常

当支配膀胱的植物神经发生病变时，会造成膀胱逼尿肌无力而引起排尿困难、尿不尽感、膀胱残余尿增加及尿潴留，长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的逆行性感染会危害肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。

新功能异常

自主神经病变还会引起男性阳痿、逆行性射精等性功能障碍；女性病人则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡。

皮肤出汗异常

当支配汗腺的植物神经发生病变后，部分病人可有皮肤出汗异常（多汗或者少汗）。常常表现为下肢无汗而上半身大量出汗，吃饭时明显，即所谓的“味觉性出汗”；还有的病人原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。在此提醒糖尿病病人，如果您的汗脚变成干脚，就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病植物神经病变，以便得到及时的治疗。

无症状性低血糖

正常情况下，低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感，提醒低血糖发作。但当自主神经受损后，病人在低血糖发作时往往没有上述预警信号，使患者在不知不觉中陷入严重低血糖昏迷，若是发生在夜间，病人往往因抢救不及时而导致死亡。

综上所述

糖尿病神经病变具有隐匿性和多样性的特点，所谓“隐匿性”，是指在神经病变的早期，患者往往没有明显的症状，必须用专门的仪器检查才能发现；所谓“多样性”，是指糖尿病神经病变可以累及各个器官，临床表现多种多样，很容易被误诊为其它系统疾病，尤其是对哪些“三多一少”症状不明显的糖尿病患者，就更容易被误诊。因此，作为临床医生，应当树立整体观念，不可一叶障目，要充分认识到糖尿病神经病变的隐匿性、多样性与复杂性，做好相关的检查和鉴别，做到早期诊断、及早治疗，以期改善病人预后，提高患者的生活质量。