脑卒中后跌倒预防康复训练

一、脑卒中患者跌倒的机制

人体平衡功能是指身体在运动或受外力作用时，能自动调整并维持姿势的能力。维持人体躯体平衡共需3个环节：感觉输入，中枢整合，运动控制。而平衡的躯体感觉、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统以及骨骼肌肉系统在维持躯体平衡方面具有重要作用。

平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）输入和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器收集随支持面变化，如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和下肢关节的本体感觉输入对维持平衡起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响。

脑卒中后常导致本体感觉的缺失，由此引起关节神经肌肉控制减弱，导致功能性关节不稳，对人体平衡产生影响。脑卒中后患者的生理功能将发生明显改变，如中枢和周围神经系统的控制能力下降，尤其老年脑卒中患者随年龄增加，本身感知觉功能下降，视力、视觉分辨能力下降，触觉能力下降，神经传导和中枢整合能力下降，肌力下降，肌群运动不协调和骨质疏松等，造成运动平衡功能差，因此容易跌倒，致残加重。

脑卒中患者跌倒的后果严重，可引起骨折、关节脱位、肌肉及韧带拉伤、原有的慢性病恶化，甚至死亡。

二、社区和家中脑卒中跌倒预防的康复训练

（一）卧位翻身训练

仰卧位，双手抓握向前伸展，左右来回摆动，向左侧翻身，右腿可屈曲，右足用力蹬床，有助于翻身。

（二）卧位本体感觉训练

侧卧位，一侧下肢分别向垂直位和水平位方向，进行上下、前后抬起和伸展动作，并在一定空间位置保持数秒。训练肢体的空间位置觉。

（三）桥式训练

仰卧位，双膝屈曲，双手可放于体侧，双足用力蹬床抬臀。

（四）卧位＋肘支撑训练

头部向左侧偏转，带动躯干，同时用肘部支撑，完成卧位到肘支撑过程。在卧位肘支撑的基础上，以臀部为支点，手掌支撑床面，完成从卧位到坐位的连续动作。

（五）坐位平衡训练

端坐位，双手掌撑在床面上，左右摆动身体，并在一定位置保持数秒，训练坐位平衡能力。

（六）坐位抬腿训练

端坐位，双足平放在地板上，一侧下肢抬起，训练坐位平衡能力。

（七）坐位负重踢腿训练

端坐位，双手自然下垂，放于身体两侧，一侧下肢向侧踢，并在一定局度保持数秒，训练股四头肌肌力。

（八）立位平衡训练

立位，双足分开与肩同宽，缓慢向前、后、左、右移动重心，使下肢肌肉绷紧控制动作，保持平衡。

（九）立位转身（旋转）训练

立位，双足分开与肩同宽，上肢外展，身体向左、右旋转，在一定位置保持数秒，控制平衡。

（十）平衡杠内站立位平衡训练

平衡杠内站立，双足分开与肩同宽，双手握住平衡杠，左右缓慢摆动身体重心，训练站立位平衡功能。

（十一）步行训练

立位，目视前方，治疗师可支持患者髋部，帮助其保持平衡，同时患者抬腿、摆臂向前迈步行走，后腿离地，使重心向前移动，保持平衡。

（十二）上下台阶训练

立位，站于台阶前手可扶栏杆或墙壁，单腿略微屈曲抬起放于台阶上，用力蹬台阶，使另一侧腿屈膝抬起上台阶。

三、医院中跌倒预防的训练

在综合医院里，专业康复医师可以通过对患者平衡功能的测评，分析影响患者平衡的相关因素，制订康复训练计划，并在治疗师的指导下，采用规范化的训练手段，提高患者的平衡能力，躯干四肢本体感觉、认知注意功能，提高空间位置觉、运动觉功能等，对患者的跌倒预防与康复起着重要作用。

（一）一般平衡功能训练

维持平衡就是使身体在空间保持适宜位置，主要依靠前庭系统、视觉系统和本体感觉系统的协调。

1.具体方法  可参见上文“社区和家中脑卒中跌倒预防的康复训练”。

2.平衡功能训练的基本原则

（1）支持面从宽到窄。

（2）偏离稳定位置的幅度从小到大。

（3）患者的重心由低到高。

（4）从静止姿势逐渐过渡到动态姿势。

除了在社区和家中可以采用的训练方式以外，在综合医院康复科室里还可以利用如平衡板、平衡木、平衡球等平衡训练器材进行训练。

（二）本体感觉训练

本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉，是一种自觉的或不自觉的感受肢体空间位置的感觉，因位置较深，又称深部感觉（如人在闭眼时能感知身体各部的位置）。此外，在本体感觉传导通路中，皮肤的精细触觉对患者的跌倒预防与康复起着重要作用。

1.采用等速肌力对本体感觉进行评测与训练  通过仪器客观评定四肢大关节、腰背部等肌肉和本体感觉位置觉等功能状况，拟定个体化训练计划，进行科学的康复训练。有利于增强肌力，促进本体感觉、运动功能的控制和恢复，是改善下肢平衡功能，提高患者生活质量的一种有效的科学训练方法。

2.采用Pro-Kin仪器进行本体感觉系统检测与训练  通过Pro-Kin仪器的移动式平板增加患者关节不同的负载和产生不同水平、倾斜的变化，对患者进行实时监测、分析，客观评定患者的本体感觉与平衡功能控制情况。

3.躯干本体感觉功能评定与训练  肢体活动需要和躯干组合完成。躯干作为身体的中心，是肢体活动和调节重心的基础，偏瘫患者多依靠躯干代偿维持自身的平衡，躯干控制能力对下肢的灵活性很重要，与能否恢复下肢运动功能、平衡功能密切相关。该训练系统将核心部分装配在躯干支撑装备上，患者对其躯干进行实时控制，并与系统相互左右。

躯干训练程序如下。

（1）只要患者能够坐起即可开始。

（2）支撑面积从大到小。

（3）从静态平衡过渡到动态平衡。

（4）从不灵活到灵活。

（5）从睁眼到闭眼。

（6）从小范围到大范围。

（三）肌电生物反馈训练、平衡反馈训练

肌电生物反馈训练是将身体功能的变化利用各种仪器、器材转变为人体可以感受到的信号，让患者学会控制自身运动，改善平衡功能。

可以从以下几个方面训练。

（1）增强训练：指导肌力低下和萎缩肌肉的训练。

（2）放松训练：指导高活动肌肉的放松训练。

（3）稳定：复杂任务中主动肌的等长收缩训练。

（4）共济协同：改善复杂任务中开和关的肌肉活动模式。

（5）耐力/持续：改善复杂任务中开和关的肌肉活动模式。

（四）认知、注意力训练

认知注意力分散和下降是引起跌倒的重要因素。经循证医学研究发现，利用平衡功能训练仪同样可以加强认知注意力训练，是有效的康复干预手段。

通过监视屏向患者提供身体重心变化，利用视觉和听觉反馈信息实现对身体重心的控制，提高患者站立对称性、静态和动态稳定性。

训练项目中蕴含了注意、记忆、知觉等方面内容。平衡能力训练的过程就是认知能力不断提高和发展的过程，也是人体平衡功能提高的过程。

射击战训练，要求训练者通过重心的前后及时摆动，控制自己不被敌人子弹击中，同时尽量主动击中敌人。在训练的过程中训练者必须注意自身位置、敌人位置、不同人物、子弹大小、子弹速度等，同时有射击声音及被射中声音提示。目的在于训练人体在前后左右方向上的重心摆动及主动调整平衡的能力。

在平衡功能趣味性训练系统上，反复训练重心摆动、前后左右各种摆动方向的训练，如打酒瓶训练、射击训练、走迷宫训练、识别图片训练等，提高大脑认知识别能力，调整认知注意能力，达到增强平衡功能，预防跌倒的目的。

注意的基本特征包括：注意维持和警觉、注意转移、注意分配、注意选择、注意广度。在认知注意力训练中包含了这五大注意基本特征的训练。认知注意力训练方法及内容如下。

1.注意维持和警觉训练  左右、前后摆动训练。

2.注意转移训练  射击训练。

3.注意分配训练  打酒瓶训练。

4.注意选择训练  识别图片、弹钢琴训练。

5.注意广度训练  走迷宫训练、接皮球训练。

影响注意力的相关因素如下：

（1）注意维持是指对单一信息源连续地注意保持。警觉是一种对环境中随机产生的某种细小的变化作出反应和觉察的准备状态。

（2）注意转移是指根据新任务的要求，主动、及时地将注意力从一个对象转移到另一个对象。

（3）注意分配是指在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同的对象。特别是在射击战训练中，集中注意力维持警觉状态，对屏幕中出现的细小变化通过重心控制作出反应和觉察，根据情况变化，主动及时地将注意力从一个对象转移到另一个对象。

（4）注意选择是指专注于某些刺激而忽视另外一些刺激的心理活动。

（5）注意广度是指在同一时间内一个人能够清楚地觉察或认识客观体的数量。

因此，平衡功能训练在观察、注意的基础上，不断增加记忆内容，提高形象思维和抽象思维能力，从而在观察-注意-记忆-思维的动态学习过程中提高认知能力。

平衡功能训练的过程就是人们不断接受新事物的过程，在训练的动态发展过程中，患者通过观察屏幕上特定图片或声音提示，注意力集中在自身姿势动作中，不断修正错误，提高动作完成质量，在训练过程中，下意识地提高观察事物的能力和集中注意力的能力。

（五）下肢肌群协调性训练

肌肉力量及肌群协调性是患者维持平衡功能的重要因素。人到老年，肌肉会发生退行性变化，表现为肌肉的弹性、力量、耐力、控制力、协调性减弱等。下肢肌群协调性训练可提高患者的平衡能力、运动协调性和动作敏捷性。训练方法包括平衡板训练、平衡木内训练、平衡仪上协调性训练。

四、脑卒中患者跌倒的其他相关因素

（一）相关的自身原因

（1）视力问题，如患有老视、青光眼、白内障等眼疾。

（2）患有慢性病。

（3）药物的不良反应。

（4）衣着及鞋袜不合身。

（5）功能减退：如体力和平衡力不足。

（6）年龄因素：器官老化和功能衰退。

（二）相关的环境原因

（1）家居中存在危险，如地面湿滑，门槛高低，板凳位置放置不当等。

（2）公共场所存在危险，如路面有水、果皮、碎石和沟坎等。

五、脑卒中患者跌倒的其他相关因素处理

（一）日常生活中预防跌倒

（1）配戴合适的眼镜，及时治疗眼疾；及早治疗慢性病。

（2）用适当的助行用具或请陪护。

（3）坚持做适当运动，减少因功能减退而引起跌倒的机会。

（4）穿着宽松合身的衣物，选择鞋底有防滑功能的鞋。

（5）降低家居环境的危险性。光线要充足，通道要保持清洁，避免湿滑，尽量减少杂物堆积，去除不必要的门槛，厨房、浴室要保持干爽，在地面上铺上防滑垫，常用物品要放在容易拿到的地方，楼梯要有扶手。

（6）降低公共场所的危险性。

（7）服用降血压药、安眠药、抗过敏药后避免独自上街。在街上不仅要注意自己的步伐，更要注意周围的环境和行人。如需要外出时要配戴眼镜、助听器及助行器，要穿有防滑功能的鞋。

（8）培养良好运动习惯：可选择骑自行车、游泳、球类活动（羽毛球、网球、台球、门球等）锻炼项目，或选择健身器锻炼，如跑步机、健身车等进行训练。有氧运动能促进神经肌肉的血供，促进本体感觉及运动控制能力，具有改善平衡功能的作用。

（二）跌倒后应采取的措施

跌倒后先不要急着爬起来。保持冷静数分钟，如果受了伤最好请求帮助，以免自己爬起来时损伤加重。

如在家中跌倒，又找不到人帮助，并觉得自己可以起来，可想办法移动或爬行到最靠近的家具，然后设法侧坐，跪起，或扶着家具站起来；采取半跪的姿势，借力站起来。

如跌倒后觉得有任何不适，请尽快到医院就诊检查。

（三）脑卒中患者应用辅助器具预防跌倒

弹性绷带和关节护具能提高患者本体感觉功能，增加力学支持，加强关节稳定控制。脑卒中患者佩戴膝/踝部关节护具，能增加局部肌肉关节压力的本体感觉输入，增强局部皮肤表面感觉输入，增强神经末梢和毛发末端的感受器以及Merkel盘（精细触觉）的反应，稳定局部关节，实现本体感觉功能的重建。