高血压危象：如何有效地把血压降下来？

杨卫东 神经外科教授 博士研究生导师 天津医科大学总医院

目前，患有高血压的患者在临床中越来越常见，降血压已经成为内科医生的一项基本技能。
但当遇到高血压危象时，你是否能泰然自若、指挥若定呢？
一. 什么是高血压危象？
高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过 180/120 mmHg）。同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。而亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。
二. 高血压危象的临床表现
症状：不典型，可有头痛、胸闷、烦躁不安，部分患者出现视力模糊、眼底出血、鼻出血等症状。
体征：血压短期显著增高，收缩压≥ 200 mmHg，严重时舒张压≥ 120 mmHg。心率≥ 100 次/分，呼吸急促。
心衰的患者可出现肺湿啰音，神经系统损害的患者可有脑膜刺激征及病理征阳性。
三. 高血压危象如何治疗？
降压须知
治疗措施一旦出现高血压危象。应立即给予生命体征监护，持续测量血压。吸氧改善症状。
降压期间监测血压，严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。调整降压药剂量及降压速度，同时给予靶器官保护。
需要注意的是要严密控制降压速度。因降压过快易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。
初始阶段（数分钟到 1h 内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。
在随后的 2-6 h 内将血压降至较安全水平，即 160/100 mmHg，并在以后 24-48h 逐步降低血压达到正常水平。
病情平稳后及早进行口服降压药治疗。
四. 高血压危象降压药物
1. 硝普钠
是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生NO，引起血管扩张，可同时扩张动脉及静脉。
立即起效，停止滴注后，作用仅维持 3~5 分钟，不良反应轻微。
用法：泵注：25/50 mg 硝普钠+ 50 ml 5%GS，起始速度1 ml/h，后可调整为3-5 ml/h。
静脉滴注：25 mg 硝普钠+250 ml 5% GS静滴，速度：8-12滴/分。
需注意的是不管泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。
2. 硝酸甘油
对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。
硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。
用法：泵注：10 mg 硝酸甘油+50 ml 5% GS，起始速度1 ml/h，后可调整至3-5 ml/h。
3. 尼卡地平
为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏抑制作用弱。
主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，避免颅内出血。
急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，避免脑疝的形成。
用法：静脉滴注：0.9% NS或 5% GS 100 ml+尼卡地平 12 ml 滴速：6-10 滴/分，可根据血压调整。
4. 拉贝洛尔
用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。
因其降低RAS系统活性，可改善肾功能。<5% 以原型经肾脏排出，适用于肾功能减退者。且具有 α 及 β 双重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同时没有反射性心动过速的缺点。
用法：静推：拉贝洛尔 25-50 mg+10% GS 20 ml， 5-10 min推完。
静滴：10% GS 100 ml+拉贝洛尔100 mg，0.5-1.5 h滴完，可根据血压调整。
5. 呋塞米（速尿）
适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象，降压作用快而强，减轻心脏前、后负荷，过量使用导致低血钾及低血压。
需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者，不使用强力利尿剂。高血压急症的患者存在交感神经兴奋及RAS系统过度激活，外周血管阻力增高明显，体内容量循环不足，使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。
用法： 40-120 mg 速尿+5% GS 10 ml 静推
6. 可乐定
中枢交感神经抑制剂，激动外周交感神经α2受体，减少末梢神经去甲肾上腺素的释放，可降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。
该药 2 分钟起效，对中重度高血压患者有效率高。具有中枢抑制作用，可致患者嗜睡，急性脑脑卒中患者慎用。
用法：口服首剂 0.2 mg，继以每小时 0.1 mg，直到舒张压控制或总量达 0.7 mg，然后用维持剂量。
7. 酚妥拉明
为非选择性α受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。具有血管舒张作用，作用温和，维持时间短暂。
用法：20 mg酚妥拉明+5% GS 250 ml 滴速起始 25 滴/分，根据血压调整。
五. 高血压危象处理要点
1. 伴有神经系统损害
患者合并脑出血时，多存在脑水肿，可同时应用脱水剂；发生缺血性梗死时，一般高于 220/120 mmHg 时降压，降压速度应慢，血压控制在<180/110 mmHg水平即可，避免梗死面积的扩大。
2. 伴有循环系统损害
急性冠脉综合征患者及心衰肺水肿患者首选硝酸甘油，容量负荷过大的患者可应用利尿剂。
主动脉夹层患者降压幅度大，降压速度快，15-30 分钟内，血压控制至110/70 mmHg，血压应尽量低。同时应用β受体阻滞剂如阿替洛尔、拉贝洛尔、艾司洛尔。
3. 子痫：
首选拉贝洛尔、尼卡地平，硝普钠对胎儿产生不利影响，禁止使用。同时禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，会产生神经肌肉阻断及心肌抑制作用、低血压反应。舒张压需降至90 mmHg以下，避免增加胎儿死亡风险。
4. 儿茶酚胺危象
撤可乐定、摄入拟交感类药物、嗜铬细胞瘤时的高血压危象。血压控制至正常140/90 mmHg。首选酚妥拉明、尼卡地平，在补充血容量的同时也可以使用硝普钠，防止低血压的发生。