肝外胆管结石

一、诊断标准：

1．            肝外胆管结石不堵塞胆总管，无明显症状；结石堵塞胆管后先上腹部阵发绞痛、恶心、呕吐，随即出现寒战、高热、黄疸，及夏科（charcot）三联症。

2．            体检时，右上腹，剑突下有压痛，甚至肌紧张。天津市南开医院微创外科中心王帅

3．            B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40~60%。

4．            诊断主要依靠直接胆道造影PTC，ERCP，其诊断准确率可达95%以上。

5．            因CT可显示胆红素钙成分，而胆管结石是以胆红素钙结石为主，故CT对胆总管下段结石诊断有一定价值。

二、中西医结合辨证

1、病名：胁痛

2、病位：肝、胆、脾、胃

3、病因：七情内伤，饮食不节、或虫积等

4、病机：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，中焦水谷壅滞不化，日久湿热内生，壅遏气机而见脘胁胀痛，纳呆，胃失和降则恶心呕吐，湿热交蒸，胆气不利，胆汁外溢，浸淫肌肤，而发黄疸，若瘀热不散，积久成脓，热伤津液易引发阴阳离绝之危笃变证。本病亦有因饮食不节，引发肝胆脾胃功能失调之证。

5、证型：

（1）    肝气郁结证

①主证：相当于非发作期的胆总管结石。主要表现为胃脘隐痛，无发热及黄疸。上腹部轻压痛，血像无明显升高。舌苔薄白或微黄，舌质微红，脉弦紧。

②治法：疏肝理气

③方药：柴胡舒肝汤加减

④病性：里实证

（2）    肝胆湿热证

①主证：相当于胆总管结石急性发作期合并感染。主要表现为右上腹剧痛，明显压痛，寒战，高热伴黄疽，舌苔黄腻，舌质绛红，脉弦数。

②治法：疏肝利胆，泻热通便

③方药：清胆承气汤加减

④病性：里实热证

（3）肝胆毒热证

①主证：相当于胆总管结石急性发作期合并感染并出现中毒性休克者。

②治法及方药：西医手术及对症治疗

③方药：清胆承气汤加减配合治疗

④病性：里实热证

三、治疗

1. 非手术治疗

适应症：肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm者，只要胆总管下端无狭窄，均可试行非手术排石疗法。

(1)中药疗法：中药治疗胆石病的经验十分丰富，它具有改善胆道功能，控制感染；利胆排石等多种作用，根据中医辨证，采用舒肝理气，清热利胆、通里排石等法。

(2)“总攻”疗法：其原理是先利胆、促使Oddi括约肌收缩，以引起暂时性的“胆道高压”，然后使括约肌松弛，胆囊收缩，以造成胆汁冲击性的排放，以利于胆管内结石的排出。

(3)溶石疗法：胆石的溶解剂亦具备以下条件：①具有促进胆固醇、胆色素的溶解能力；②对身体无毒；③能与胆石较长时间接触或能维持一定的浓度。

方法：①2％复方猪胆汁酸钠溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鹅脱氧胆酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸钠溶液；⑤桔油复方胆盐钠乳剂(10％桔油、复方胆酸钠1:9)；⑤胆素2500~1500单位加入生理盐水250ml中，每天一次，共4~6次。

2. 内镜治疗胆总管结石

    (1) 溶石疗法：通过纤维十二指肠镜或经皮肝胆道镜(PTCS)将胆石溶解剂注入胆道或进行胆道灌洗，对较少的或泥沙样的结石有较好的作用。

    (2) 排石疗法：对于胆总管或肝内胆管结石伴有胆总管下端狭窄的病人，通过内镜乳头切开术(EST)可促使结石排出，配合中药排石，取得令人满意的疗效。

   (3) 取石疗法：内镜取石的途径有二：①经十二指肠镜取石：用网蓝或取石钳取石；②胆道镜或经皮肝胆道镜取石：可手术中取石，亦可手术后经过T型管窦道进行取石。经皮肝胆道镜取石只用于胆管狭窄或不能接受再次手术的病例。

    (4) 碎石疗法：多用于胆道术后的残余结石中，其碎石方法有：①机械碎石；②液电碎石；③激光碎石。

3. 手术治疗

    (1)胆囊切除、胆总管探查T管引流术：适用于胆总管扩大不明显，肝内无结石以及胆总管下端通畅的第一次手术的胆管结石病人。

(2)二镜联合：方法有两种：①内镜、腹腔镜联合应用：先行ERCP，EST及网篮取石、液电取石，再行LC。②腹腔镜、胆道镜联合应用：适用于ERCP、ENBD及取石失败，无上腹部手术史的患者。行腹腔镜胆总管探查术，术中胆道镜取出结石，T管引流。

    (3)三镜联合：内镜、腹腔镜及胆道镜联合。适用于胆总管结石数量多，体积大，取石、碎石困难；十二指肠憩室内、憩室旁乳头，行大切开困难；Mirizzi综合征及老年患者，无法耐受多次内镜治疗，可采用本方法。

四、疗效判定

1.治愈：胆总管内结石完全取净，症状消失。

2.好转：症状明显减轻，有少量肝内胆管残余结石。

3.无效：症状无变化，结石仍然存在，或出现新的并发症。