下肢静脉曲张复发了，该怎么办？

北京大学第一医院介入血管外科尹杰

下肢静脉曲张是一个常见的疾病，发病率达到10％以上。手术治疗非常复发率很高，国外权威统计达到20%到30%。做过手术腿上的静脉曲张又复发了该怎么办？

为什么静脉曲张手术后容易复发？

我们先来了解一下静脉曲张是如何产生的。腿部的静脉血液流回心脏，是逆着重力往上走的，就像小汽车爬坡一样，促使小车向上爬的外力有三个，一个是小腿肌肉收缩产生的往上挤压的推力；一个是人吸气时对血液向上的吸力；还有一个是心脏舒张时对血液向上的吸力。这三个力会促使血液小车向上爬坡，但人在呼气以及心脏收缩的时候，对血液是没有吸力的，所以血液小车会受重力影响往下滑，而血管中有一个类似于刹车的结构能够阻止小车向下滑，这个结构就是静脉瓣膜。它就像是一个单向的阀门，血液往上走是打开的，往下流的时候是闭严的。但如果患者的血管变粗了，原本正好能完全关闭的静脉瓣现在关不严了，或者静脉瓣弹性变差关不严了，血液就会倒流，血液在下肢淤积就形成了静脉曲张。这些静脉血液里面的有毒物质、代谢废物排泄不掉，瘀在患者的腿上，长时间下去会出现胀、痒等症状。
静脉曲张患者，从大腿根到脚脖子整条大隐静脉可能都有血液返流，只是不一定全程都表现出曲张。如果用海水的压力来比喻腿部静脉内的压力，那么大腿的静脉内压力就好比海平面的压力，比较小，所以曲张不明显；而小腿的静脉内压力就好比海底的压力，比较大，曲张比较明显，小腿更容易出现肿胀、痒等症状。所以，如果第一次手术时曲张的静脉血管处理得不彻底，或者选择微创手术，只处理大隐静脉主干一部分，其他分支血管没有处理，剩余的部分血管变粗或静脉瓣膜弹性变差，还是非常容易再次出现静脉曲张的。

大隐静脉剥脱手术的复发率，会比微创手术低一些吗？

大隐静脉剥脱手术是把大隐静脉血管从大腿根到脚脖子全部取出来，然后再把大隐静脉的五个分支血管也结扎起来，同时把小腿上发生静脉曲张的血管也要取出来，所以手术中刀口比较多、比较大，术后患者恢复比较慢，留得疤痕也比较多。如果手术操作严格，复发率很低。 而微创手术一般没有大切口，只是把发生静脉曲张的血管用各种方式关闭掉就行了，创伤小，患者当天就可以出院。但大隐静脉主干问题没有解决，术后很容易复发。

有的患者第一次手术直接把大隐静脉剥脱了，怎么还会复发呢？

有的患者分支血管跟大隐静脉一样的粗，医生手术时容易分辨不清，没有把大隐静脉剥脱出来，就会再次出现静脉曲张。

造成术后复发的原因有哪些？

造成术后复发的原因主要有三种：
① 大隐静脉主干处理不彻底：
图中左侧腿是完整的静脉分布图，手术要把从大腿根一直到脚脖子的大隐静脉都去除或者完整闭合，如果手术没有完全处理干净，大腿中还有残留的大隐静脉，静脉曲张就容易复发。
如图，右侧腿的大腿根到大腿中段是没有大隐静脉的，但中段以下的大隐静脉都没有处理，血液可以通过其他的血管再流入余下的大隐静脉中，引起静脉曲张。

② 交通支出现静脉曲张：
有些患者可能大隐静脉主干处理很彻底，但术后还是复发了，而且静脉曲张集中在小腿这段，这是怎么回事呢？如下图CT检查结果所示，右侧的大隐静脉已经都处理干净看不见了，但发现小腿中有很多弯弯曲曲的蚯蚓状血管，这些血管是连接大腿深静脉与浅静脉的小血管（也叫做交通支），它们发生了扩张，造成的下肢静脉曲张复发。

③ 误诊。
把其他疾病误诊成静脉曲张，比如KT综合征、血栓后综合征、原发性的深静脉瓣膜功能不全、布加综合征、小隐静脉曲张。
KT综合征：如图，患者也会有浅静脉曲张，同时曲张的这条腿会增粗增长，腿的外侧会有大块的红斑。

血栓后综合征：腿部的静脉血管有深静脉和浅静脉，如图，患者因为深静脉有血栓，大量的血液只能从较细的浅静脉流通，使浅静脉血管增粗，形成的静脉曲张。这样的患者如果血栓还在，再做浅静脉剥脱术，术后会出现腿肿的症状；如果血栓不在了，是可以做深静脉瓣膜修复手术再加浅静脉的剥脱手术。

原发性的深静脉瓣膜功能不全：这种情况必须通过CTV静脉造影的检查能发现患者的深静脉出现返流。医生会通过CTV检查结果来判断患者需要做哪些手术。如果血液返流只到达大腿中部，患者可以直接做静脉剥脱术，术后深静脉返流的症状也能得到缓解。但是如果返流达到了膝盖位置，除了静脉剥脱术还需要再进行瓣膜修补手术。

布加综合征：这类患者不但腿上有静脉曲张，腿的颜色比较深，而且患者肚子上也会能看到明显的血管，这种情况单做静脉曲张手术是不能解决问题的。

小隐静脉曲张：如图，患者小腿也会有静脉曲张，但是是小隐静脉造成的，它与大隐静脉是两根不同的血管，如果做手术把大隐静脉完全剥脱或闭合了，但小隐静脉曲张还在，还会再复发。

怎么才能知道自己是哪一种复发情况呢？

如果术后复发了，需要找医生来鉴别复发的原因。患者可以做一个静脉CTV检查（如图，CT的静脉成像），图像可以清楚看到复发的原因，是交通支处理不彻底引起的复发，同时伴有小隐静脉曲张。

复发静脉曲张发展到什么情况下需要手术？

指南上把静脉曲张的严重程度进行了分成了7级，从0级到6级，不同级别静脉曲张的严重程度是不一样的。
0级腿部皮肤表面看看正常，但站立久了患者会有明显的酸胀感；1级静脉曲张的患者，腿部可以看到血管鼓起，但不是很严重，有点像“蜘蛛腿”；2级曲张就会看到典型的“蚯蚓腿”；继续发展就是3级，这样的患者长期站立后腿部会出现水肿；4级曲张患者的皮肤会出现营养障碍，皮肤变黑；达到了5级，患者的皮肤会溃烂；6级会发展出现顽固性溃疡，怎么换药都治不好的老烂脚。简单记忆为1级小蜘蛛，2级小蚯蚓，3肿4黑5破6烂。
如图，如果患者病情与图片中1、2、3级情况类似，可以选择保守治疗（吃药、穿弹力袜），也可以选择手术；但如果病情与4、5、6级的情况接近，就建议患者做手术了。