门静脉癌栓，肝癌患者生存期长短的分水岭

昨天，接到同事的微 信，她爸爸上午去世了，很难过，劝她节哀。老吴是我们李麟荪教授的10年前的一个病人，当时肿瘤的直径达到了8公分，就做了一次TACE，病情非常稳定，在前5年的时候，还每年复查，病灶都没有变化，甚至当时有同行认为，会不会不是肝癌，后5年，他也放松了检查，虽然他有这个条件。直到今年春节后，李教授带我一起去给他会诊，这次是单位体检发现了病情的变化，原来的肿瘤下缘出现了病灶复发，肿瘤长大了，并且出现了门静脉癌栓，一直延续到门静脉主干。虽然接受了多种治疗方法，仍然控制不了病情的进展。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强

这个周末，我到宁波参加了三省一市的肝癌介入治疗论坛，期间，我做了“肝癌合并门静脉癌栓的治疗策略”的报告。

目前，所有谈肝癌的治疗报告，都会提到BCLC的分期，尽管这个分期还需要改进，但是，BCLC是国际上公认的，接受度最好的，判断也是相对准确的一个肝癌分期标准。

门静脉只要受侵犯，肝癌的分期，就会落到了晚期。意味着，3年的生存率只有10%。一项研究表明，门静脉主干有癌栓，中位生存期只有5.6个月，其中肝功能是A级的中位生存可以7.4个月，而B级的中位生存只有2.8个月。而门静脉分支有了癌栓，如果不能获得积极的治疗，从分支发展到主干癌栓，平均只需要6周时间。所以，肝癌合并有门静脉癌栓，对医生和患者，都是一个严峻的挑战，我们必须和时间赛跑。门静脉癌栓的分期如下图，熟悉分期，对于选择治疗方法，至关重要。

Vp0: 门静脉内无影像可见癌栓

Vp1:累及三级以远分支

Vp2: 累及二级分支

Vp3: 累及一级分支

Vp4:门静脉主干及下腔静脉，或者累及健侧门静脉癌栓

015年发表的BRIDGE研究，观察了全球多中心，包括欧美，韩国，日本和中国的近2万多例肝癌患者，从诊断到死亡的全程治疗，TACE，外科手术，和消融治疗是各个国家的医生最常用的治疗手段，但是侧重点不同，中国的医生TACE和手术切除用的最多。在我国的一项相关调查中，针对肝癌患者，50.36%的患者采用外科手术，61%的患者采用TACE治疗。而我国被诊断肝癌时，54%处于C期，27.1%的患者处于B期，只有15.3%的肝癌患者处于A期被发现。

对于门静脉受侵犯，我们还可以采用哪些方法来治疗呢，TACE虽然是一个B期的最佳治疗方法，但是，对于肝癌合并门静脉癌栓，TACE 仍然是可以让患者获益的治疗方法。门静脉分支累及的范围，越接近主干，疗效越不好，生存期越短。

虽然索拉非尼是被BCLC分期方法推荐为C期的标准治疗，但是，价格昂贵以及并非所有患者都能获益，使得索拉非尼不能担当起C期肝癌患者的标准治疗。我们观察到，联合TACE和索拉非尼，在保护肝功能的情况下，可以起到1加1大于2的疗效，而TACE也随着门静脉癌栓的进展，逐步退出治疗可选方案，让位与支持对症治疗。

其次，碘125粒子条，或者碘125粒子直接穿刺植入，或外科手术切除，都可以在延缓门静脉癌栓的进展方面起到作用。常常作为TACE或索拉非尼治疗的联合手段。

TACE，索拉非尼，碘125粒子，门静脉支架，外科手术，伽马刀，立体定向外照射治疗，甚至静脉化疗，都是治疗肝癌合并门静脉癌栓时的可选方案，但是，所有的一切，需要在良好的肝功能基础上。治疗肿瘤和保肝治疗，对于C期肝癌患者，保肝治疗的重要性要高于肿瘤的治疗。如何为肝癌合并门静脉癌栓的患者选择个体化治疗方法，考验着医生的选择和患者的依从。

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