IVF-ET新鲜周期发生卵巢过度刺激综合征未孕，冻胚移植后受孕

1.临床诊疗经过：

       患者范某，32岁，2003年6月初诊，诉宫外孕术后4年未孕。患者婚后6年，人工流产1次，4年前因右侧子宫角部妊娠破裂行右侧宫角部病灶切除。术后未避孕一直未孕。月经史，月经3-5天/35-40天，经量中等、无痛经。既往史、个人史、家族史无特殊。

       体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情况可，神志清，精神可，心肺(-)，腹软，肝脾未及；妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，肥大，宫体后位，活动欠佳，双附件未及明显异常。女方基础内分泌：FSH：5.3mIU/ml,LH：7.63mIU/ml,PRL：13.8ng/ml ,T：0.2ngl/dl，E2：65.51pg/ml。子宫输卵管造影提示:：宫腔呈三角形，右角部圆钝，双侧输卵管自近端未显影，提示双侧输卵管阻塞.。丈夫查精液常规提示精液正常。

       拟行IVF-ET，采用长方案超排卵,月经周期第5天妈富隆每日1片，连服21天，月经周期第21天开始给予曲谱瑞林0.1mg，皮下注射，隔日1次，至下次月经第2改为每日注射0.05mg直至HCG注射日。基因重组人促卵泡素(商品名果纳芬Gonal—F) 150IU，月经第3天开始，每天肌注1次，月经第8天阴道B超示：子宫内膜厚：0.8cm, A型，右侧卵泡1.2cm1个，1.1cm2个，1.0cm3个，0.8-0.9cm8个；左侧卵泡：1.2cm2个1.1cm2个，1.0cm3个，0.8-0.9cm8个。予果纳芬150IU连续注射3天，再次B超检查：子宫内膜厚：0.9cm, A型，右侧卵泡1.6cm1个，1.5cm4个，1.3cm3个，1.2cm4个；左侧卵泡：1.5cm2个，1.2cm1个，1.3cm3个，1.2cm4个；再用尿促性素150IU，月经第13天，子宫内膜厚：1.0cm, A型，右侧卵泡1.8cm1个，1.7cm2个，1.65cm1个，1.5cm3个，1.4cm4个；左侧卵泡：1.75cm2个，1.65cm3个，1.5cm3个1.4cm1个，予HCG10000IU，肌肉注射，2003年9月9日取卵，获卵24枚，成胚18枚，取卵日开始给与黄体酮60mg，肌肉注射，每天1次支持黄体，取卵后第3天，在腹部B超指示下移植胚胎2枚，剩余胚胎冷冻保存。移植顺利。移植后继续黄体支持。移植后5天患者出现下腹胀满不适、恶心、呕吐、尿少，腹部B超提示双侧卵巢体积增大：右侧：10.2×6.7cm，左侧9.6×6.8cm，可见多个囊性透声区，盆腹腔内见大量游离液体，血常规：红细胞压积56%。

       诊断为：体外受精胚胎移植后，卵巢过渡刺激综合症。收住院治疗。入院后予静脉输液、输注白蛋白扩容、利尿、经阴道卵巢黄体囊肿穿刺、放腹水等治疗，移植后14天查尿HCG阴性，提示未孕。患者腹胀等自觉症状逐渐消失，卵巢体积缩小。住院7天出院。2个月后自然周期行冻胚移植，排卵后3天冻胚复苏移植，移植后14天，查尿HCG阳性，血β-HCG318.3mIU/ml,移35天，阴道B超提示宫内孕单胎，妊娠囊大小2.5×2.7cm，胎心搏动好，移植后70天随访阴道B超：宫内孕,胎儿双顶径2.1cm，胎心博动好，羊水适量。定期产检，孕39周剖宫产1女婴体重3700克。外观发育正常。

2.讨论  

       卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulationsyndrome，OHSS）是促排卵过程中最严重的并发症，几乎都是医源性并发症。卵巢过度刺激会产生大量的甾体激素，卵巢显著增大，血管通透性增加，富含蛋白质的体液漏入血管间隙，出现血液浓缩及“第三间隙”水肿，进而严重危及生命。采用体外受精- 胚胎移植（in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF- ET）术以后，中度OHSS 的发生率为3.0%~6.0%，重度为0.1%～2.0%，而且随着IVF- ET技术的广泛应用，重度OHSS 的发生率有随之增加的趋势[1]。  

       诊断标准根据GOLAN 等（1989）提出的OHSS 分类标准做为诊断标准，中度：出现恶心、呕吐、腹部膨胀、疼痛及呼吸困难等，超声显示卵巢直径10～12 cm，盆腔有中等量腹腔积液。重度：出现第三间隙过量积液的所有症状，如腹腔积液、胸腔积液等，卵巢直径>12 cm。严重病例出现ARDS、肝- 肾功能衰竭及栓塞现象。OHSS 的主要病理生理特征表现为：由于毛细血管壁的损害，血管通透性增加，导致血管内液体漏出，引起胸水、腹水和弥漫性水肿等，进而使血容量减少，血液浓缩，肾血流量灌注不足，少尿，同时伴有电解质紊乱、氮质血症及血栓形成等，最后可因肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征而致死亡。

       治疗方法：①监测生命体征每天早晨监测血压、脉搏、体温及呼吸、腹围、体重变化。每日监测24 h 尿量，如果每日尿量<500 mL调整为监测24 h 出入量。适时检查血常规、肝肾功能、血电解质情况。根据病情行B 超监测以此了解盆腔、腹腔和胸腔积液情况。②扩容治疗红细胞压积（HCT）>0.40 或者24h 尿量<1 000 mL行扩容治疗。静脉滴注6%中分子羟乙基淀粉130/0.4 （维容）， 剂量1 000 mL/d，HCT<0.40 则改为500 mL/d，至HCT 等于0.35 时停药。低分子右旋糖苷是常用的扩容药物，而且它还可以降低血液黏滞度，改善微循环防止血栓的形成。然而，低分子右旋糖苷影响凝血功能，有严重出血倾向者禁用，并且低分子右旋糖苷并不能增加血浆的胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g 白蛋白可保留18 mL水，每5 g 白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100 mL血浆或200 mL全血液制品，但是白蛋白在使用中容易传染上甲肝、乙肝及HIV 等血液传播疾病，并且价格比较昂贵。6%中分子羟乙基淀粉130/0.4（维容）是一种理想容量治疗的血浆代用品，用其扩容对组织氧合更有利，更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。临床资料显示，维容对凝血功能的影响最小，并且可以改善毛细血管的通透性，具有合适大小和形状的分子塞堵漏毛细血管。维容还可以抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用（防止中性粒细胞粘附）。多项研究均表明，用羟乙基淀粉进行容量替代治疗，可使促炎因子释放下降，上皮细胞黏附分子表达下降，可溶性黏附分子浓度降低。这些效果可以改善微循环，减少内皮激活，从而降低内皮损伤，减少炎性反应，利用白蛋白治疗OHSS 的平均病程为（13±6.8）d③ 经腹壁或经阴道穿刺放液治疗 有下列情况可以考虑经腹壁放液治疗：a腹部膨胀，张力大，导致患者严重不适或疼痛。b肺部功能受损，呼吸困难，胸腔积液。c肾脏功能受损，对补液和其他处理无反应，持续少尿。d重度OHSS 患者在血容量恢复正常后，少尿及肾功能损害仍在加重。腹部B 超定位后，以300~400 mmHg 负压抽吸， 抽吸速度约为100mL/min，直至腹水抽吸干净。手术完毕后，患者半卧位休息10 min 左右，如无有不适则安返病房。如患者卵巢体积大，卵巢内多个囊透声区可经阴道穿刺卵巢黄体囊肿同时抽吸腹水，患者取膀胱截石位，头高臀低，液体积聚于盆腔，有利于抽吸，本例患者先采用经腹壁放腹水1次，约1500ml，24小时候症状再次加重，即采取经阴道放液同时行卵巢黄体囊肿穿刺。放液2500ml，术后患者立感症状减轻。根据患者的临床表现决定手术间隔时间。④ 经胸壁放液治疗 极少一部分患者临床症状以胸腔积液为主，临床表现为刺激性咳嗽。这部分患者可以在B 超定位下行经胸壁放液治疗。治疗时使患者抱头伏于舒适小桌上，B 超定位后用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体，一般一次不用超过1 000 mL，抽吸的速度约为30 mL/min。根据患者临床症状决定手术间隔时间。⑤ 其他药物治疗给予患者阿司匹林50 mg/d，强的松5 mg/d 用于防止血栓形成及阻止液体向腹、胸渗透。⑥利尿治疗如果患者水分摄入量、扩容充分，经腹部放液治疗后，24 h 尿量<1 000 mL，则可以用10μg 呋塞米静脉推注，防止肾脏衰竭。⑦ 终止妊娠如果经过积极扩容、放腹水等对症治疗后，患者仍未缓解并进一步恶化，则必须终止妊娠。

       OHSS 是一种自限行疾病，临床症状的缓解与卵成熟后血清残留的外源性HCG水平的减少相一致。因此，一旦妊娠所致内源性HCG的增加会加重OHSS 或诱发晚发型OHSS。经过早期诊断、及时、动态和谨慎的液体管理、预防血栓并治疗腹腔积液，多数患者不会出现严重后遗症。但有时仍有不可预测的严重并发症发生。因此，对OHSS 的预防是十分必要和重要的。本研究发现，多胞胎OHSS 患者的病程长、疾病严重程度高，这可能和多胞胎患者内源性HCG高，能刺激OHSS 的发生有关。因此，可以对OHSS 高风险患者进行单囊胚移植。目前，尚无明确预测OHSS 的指标，多数学者认为联合应用E2 和超声诊断是最好的预测OHSS 发生的指标。本研究发现，注射HCG日雌激素高的患者（E2>4 000 pg/mL）发生OHSS 的病程长，故笔者建议在注射HCG日E2>4 000 pg/mL的患者取消鲜胚移植，将胚胎冻存休息2 个月后行冻胚移植。