踝关节骨折 作者：姜保国,徐海林

1 踝关节局部解剖     1.1 骨性结构     踝关节的骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。主要包括距骨体马鞍形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节，另外距骨体两侧的关节面还与相应的内、外踝构成关节。胫骨远端关节面外侧宽，内侧略窄，后侧比前侧略低。外侧面为凹面，与腓骨相关节，有前后结节，前结节为下胫腓前韧带止点，后结节为下胫腓后韧带止点。胫骨远端内侧面向内下方延伸至内踝，内踝由前后丘组成，前丘较大，后丘较小，且该处有向内下走行的斜沟，内有胫后肌腱。距骨体几乎均被软骨覆盖，前宽后窄，外侧前后径比内侧长，容纳于内外踝所形成的踝穴中。踝关节背伸活动时，距骨体外旋，其前部进入踝穴，同时，腓骨外旋、后外侧移动以适应距骨的运动。而在踝关节跖屈活动时，距骨体内旋后部进入踝穴。     1.2 韧带     踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。下胫腓复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：①下胫腓前韧带，连接胫骨前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。从坚强程度来说，骨间韧带最为强韧，下胫腓后韧带次之，而下胫腓前韧带最为薄弱。故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。     外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。距腓前韧带起于外踝前缘，止于距骨颈。当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该韧带最为薄弱，踝内翻时常易伤及。跟腓韧带呈椭圆形，扁平，较距腓前韧带强，起于外踝尖端，止于跟骨外侧面，是踝部唯一的关节囊外韧带，踝背伸时能稳定踝关节和距下关节，抵抗内翻。距腓后韧带更为强韧，起于外踝内侧，向后附着于距骨后部的外侧结节，近水平位走行，能防止距骨旋后半脱位（图1）。       图1 踝关节外侧副韧带     内侧副韧带：又称三角韧带，分深浅两层，浅层起自内踝前丘和后丘的前部，止于足舟骨、距骨颈、载距突内侧缘和距骨后方，其中胫跟部较为强韧，能对抗跟骨外翻。深层短而粗，起自内踝前后丘之间，止于距骨的内侧面，能限制距骨侧向移位且能对抗距骨外旋应力（图2）。       图2 踝关节内侧副韧带     1.3 肌腱及神经血管     踝关节周围有13条肌腱、2组主要的神经血管束。肌腱分为前侧组、后侧组、外侧组和内侧组。前方的肌腱和神经血管自外向内包括：第三腓骨肌、趾长伸肌腱、腓深神经和足背动静脉、长伸肌腱、胫前肌腱。后方的主要包括跟腱、跖肌肌腱。内侧由前向后依次包括大隐静脉、隐神经、胫后肌肌腱、趾长屈肌、胫后动静脉、胫后神经、长屈肌腱。外侧包括腓骨长短肌腱、腓浅神经、腓肠神经和小隐静脉。     2 踝关节骨折分类、临床表现及诊断     2.1 骨折分型     踝关节骨折分型常用AODanis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。Danis-Weber分型基于腓骨骨折线和下胫腓联合的位置关系，将踝关节骨折分为3型和相应亚型。A型：下胫腓联合平面以下腓骨骨折；A1：单纯腓骨骨折，A2：合并内踝损伤，A3：合并后内侧骨折。B型：下胫腓联合平面腓骨骨折；B1：单纯腓骨骨折，B2：合并内侧损伤，B3：合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。C型：下胫腓联合平面以上腓骨骨折；C1：单纯腓骨干骨折，C2：复合性腓骨干骨折，C3：近端腓骨骨折（图3）。       图3 Danis-Weber分型     Lauge-Hansen根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变主要分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型（图4）。       图4 Lauge-Hansen分型  A.旋后内收型（Ⅰ：腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂，Ⅱ：内踝垂直骨折）；B.旋后外旋型（Ⅰ：下胫腓前韧带断裂，Ⅱ：腓骨远端螺旋斜形骨折，Ⅲ：下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，Ⅳ：内踝骨折或三角韧带断裂）；C.旋前外展型（Ⅰ：内踝横形骨折或三角韧带撕裂，Ⅱ：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折，Ⅲ：踝关节平面以上腓骨短、水平、斜形骨折）；D.旋前外旋型（Ⅰ：内踝横行骨折或三角韧带断裂，Ⅱ：下胫腓前韧带断裂，Ⅲ：踝关节面以上腓骨短斜形骨折，Ⅳ：后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折）     虽然两种分型系统都很常用，但也都不完美。AO分型对手术治疗有一定指导意义。Lauge-Hansen分型主要基于踝关节的间接损伤机制，常用来指导骨折的闭合复位。此外，根据骨折稳定性的不同，踝关节骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折，稳定性骨折是指踝关节骨折移位尚不足以造成踝关节功能长期的损害和正常生理承受应力能力的损害。内侧结构（内踝和三角韧带）是否受损常常是决定骨折稳定与否的关键。     2.2 临床表现和诊断     局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。接诊时应详细询问患者的受伤机制，并重点检查患处的皮肤和血运情况。踝关节骨折的X线检查应包括3个方面：前后位、侧位、内旋20°的前后位（踝穴位），检查范围应包括膝关节以防止漏诊腓骨头骨折。当骨折较粉碎或合并有后踝骨折时，CT扫描可以清楚地显示骨块的大小和准确位置。MRI在观察有无踝关节隐性骨折和韧带损伤方面有一定价值。     3 踝关节骨折的治疗     3.1 非手术治疗     稳定性骨折可以考虑保守治疗，如石膏、支具等固定踝关节于中立位6～8周，但在早期，每隔1～2周应复查X线片，如发现骨折移位应及时处理。     3.2 手术治疗     3.2.1 手术适应证：如果踝关节骨折后不能得到稳定的解剖复位，则考虑行切开复位内固定。    3.2.2 手术时机及术前处理：闭合性骨折的内固定手术应在伤后6～8h内进行，否则，可能产生严重的软组织水肿，查体时可见小腿正常皮纹消失，表皮发亮，甚至出现张力性水疱。此时应延迟手术至伤后1～2周，皮肤重新出现皱褶等消肿迹象时。如果不能立即行手术治疗，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、抬高患肢、冰敷、足底静脉泵等治疗，这样有利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤受压缺血坏死。需要提出的是，如果伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行紧急的切开复位。     术前抗生素的应用：为防止踝部骨折术后感染，应常规于切皮前半小时应用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚没有明确的证据表明抗生素可以有效降低感染。     3.2.3 手术操作：麻醉采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，也可以采用坐骨神经阻滞麻醉，体位为仰卧位或侧卧位。首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑，再处理内踝和后踝。     外踝骨折：行踝关节外侧切口，可略偏前或偏后，但操作要小心，勿伤及腓骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。最小范围地剥离骨膜显露骨折线，以尖复位钳和克氏针解剖复位和临时固定。AO分型A型骨折行接骨板、克氏针或4.0mm松质骨加压螺钉张力带内固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管状板、解剖板）及螺钉内固定。接骨板一般置于腓骨外侧，也可以置于腓骨后位（此时需行后外侧切口，将腓侧肌腱适度剥开以便放置接骨板）。骨折线为横形或短斜形时，可选用6～7孔板，于骨折线两端各留置3孔，在胫距关节面以上水平置入皮质骨螺钉；在其水平以下，置入松质骨螺钉，并注意入钉长度，不可进入外踝与距骨之间的关节面；骨折线为长斜形时，骨折复位后，如骨折线方向在矢状位，可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直于骨折线；如骨折线方向在冠状位，可先矢状位垂直骨折线从前向后置入l枚3.5mm皮质骨拉力螺钉固定，然后再进行外侧板钉固定的操作。在进行腓骨骨折固定时，应注意观察腓骨是否完全进入胫骨远端的腓骨切迹。少数情况下，腓骨骨折无法复位时考虑内侧三角韧带或软骨片嵌入内侧骨折线影响复位，需行内侧切口辅助复位。单纯腓骨中上段骨折过去往往行保守治疗，现在认为腓骨中上段骨折如合并下胫腓联合骨膜及三角韧带的损伤，影响踝关节的稳定性时也应行复位内固定。腓骨头下骨折因靠近腓总神经，手术牵拉易发生腓总神经损伤，一般不予固定。但如果伴有下胫腓不稳定，可以在腓骨远段单纯行下胫腓螺钉固定。伴有腓骨侧的下胫腓韧带撕脱骨折，可复位后以1枚带垫圈的松质骨螺钉固定。如伴有外侧副韧带损伤，影响踝关节稳定时同时予以修复（图5、6）。       图5 外踝克氏针张力带固定       图6 双踝骨折外侧接骨板固定     内踝骨折：内踝骨折复位良好可以考虑透视下经皮操作以2枚空心钉固定。有移位的内踝骨折应行切开复位，沿内踝的前缘做弧形切口可以同时显露关节面，并从两个平面上显露内踝骨折，以利于内踝骨折的精确复位和关节面软骨损伤的探查。切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离骨膜，清晰观察到骨折线后，内翻踝关节，使骨折复位，用巾钳做临时固定，分别于前后沿内踝关节面的方向平行置入2枚松质骨螺钉或空心螺钉（骨折稳定且骨质较好可选用可吸收螺钉）；如果是粉碎性骨折，可根据情况选用克氏针张力带。如骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，此类骨折如行前述方向固定可能会导致骨折向上移位，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行接骨板固定以增加稳定性。如果X线片上没有发现内踝骨折，而内侧有压痛和淤斑者应考虑三角韧带损伤的可能，如果腓骨骨折复位后行外旋应力实验，术中X线片检查内侧间隙仍增宽或腓骨骨折复位困难时则应探查三角韧带并修复之（图7）。       图7 内踝螺钉固定     后踝骨折：最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与外踝连接。一般认为如果后踝骨折块累及超过25％的关节面且移位大于1mm时，应行切开复位内固定。但近来也有生物力学结果表明当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面10％时，即需行复位固定，否则将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率。术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位。在后踝骨折的内固定策略上目前尚存在争议，一些学者认为如术中透视见后踝骨折复位满意，可以在透视下经皮操作以2枚4.0mm或4.5mm空心钉从前向后固定，好处在于行单纯外侧入路固定外踝骨折即可，操作简单，损伤小。而有些学者认为牵拉复位后踝骨折的成功率不确定，认为应行后外侧切口，从腓骨肌腱和跟腱之间进入，先固定外踝骨折，然后常规显露后踝骨折块，直视下复位，然后根据骨块大小以螺钉或支撑接骨板固定，弊端是切口较长，损伤较大，较易发生皮肤并发症。如果后踝骨折块较大，也可先固定后踝骨折，再复位固定外踝骨折（图8、9）。       图8 外侧入路，后踝从前往后螺钉固定       图9 后外侧入路，后踝从后往前螺钉固定     下胫腓联合损伤的处理：以往下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、侧位和踝穴位X线片，现在认为多层螺旋CT的MPR横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化，能更准确地判断下胫腓联合是否损伤；也有学者采用MRI和关节镜检查评估下胫腓联合损伤，认为准确率颇高。恢复下胫腓联合的解剖关系对于踝关节的功能非常重要。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合的指征是：①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm以上；②不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；③陈旧性下胫腓分离；④下胫腓联合复位不稳定。术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton试验和应力外旋试验。Cotton试验指在固定了内外踝骨折以后，固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察，如果活动超过3～4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验，若踝穴位X线检查示胫腓间隙较前增宽>3mm，则认为不稳定，需要固定下胫腓联合。下胫腓联合固定物，一般采用1～2枚直径为3.5～4.5mm的皮质骨螺钉（一般来说，2枚螺钉或1枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性）紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜25o～30o，固定3层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉折断；螺钉也可以穿透4层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能。下胫腓联合固定物除了螺钉以外，还可考虑胫腓钩（图10）。胫腓钩勾向腓骨后方，环部同定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。其优点是可以允许下胫腓联合正常的微动，不易折断。弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。另外，还可以采用1～2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺钉固定下胫腓，其优点是避免二次手术取出内固定物。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三角韧带损伤时尤其适用。     内固定物取出时间：目前尚存在争议，大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂，但时间不宜太早，以防由于尚未愈合而致下胫腓联合再分离，术后8～12周以后取出螺钉比较合适。取出前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定3层皮质的情况下可以允许术后负重，且可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出，也未发现明显不良后果（图10）。       图10 胫腓钩固定     4 踝关节骨折术后康复及并发症的预防     4.1 踝关节骨折的并发症及预防     踝关节骨折脱位常见并发症为骨折不愈合、畸形愈合与踝关节创伤性关节炎。     4.1.1 骨折不愈合：骨折不愈合中内踝骨折不愈合较常见，其主要原因是三角韧带的牵拉导致断端分离。保守治疗时骨折断端间软组织的嵌入也易导致骨折不愈合。受伤后超过骨折应该愈合的时间，至少应为伤后6个月以上，X线片上骨折线仍清晰，骨折断端硬化时可以考虑骨折不愈合。小的撕脱骨折块一般不会造成明显的症状可以不予处理，较大的骨折块不愈合时可出现踝关节明显疼痛和不稳定，需手术治疗，可行切开复位，彻底去除断端的纤维组织和硬化骨，行加压螺钉固定，如骨缺损较多时应行断端植骨。     外踝骨折不愈合较少见，但外踝骨折不愈合产生的症状后果比较严重。由于其不愈合后外踝不稳定导致运动时距骨发生运动轨迹改变，最终将导致踝关节创伤性关节炎，因此，如明确诊断骨折不愈合，应行切开复位，清理断端，行植骨内固定术。     4.1.2 骨折畸形愈合：踝关节骨折畸形愈合多由腓骨骨折的一期复位不良引起，也见于儿童踝关节骨骺损伤以后导致的生长发育障碍。最常见的畸形是腓骨的短缩和旋转，这会导致距骨的位置变化从而影响踝关节的运动轨迹和负荷，最终导致踝关节创伤性关节炎的发生。畸形往往是骨折保守治疗的结果，手术治疗后发生这种并发症的可能性较小。在一期治疗时要力争恢复腓骨的解剖对位对线，以恢复踝穴的完整性。手术治疗时要行腓骨截骨延长以纠正其短缩和旋转畸形，如果已出现踝周软组织的挛缩要进行彻底松解，注意恢复腓骨下端与胫骨远端腓骨切迹之间的正常对位关系。后踝骨折块较大时一期复位差导致的畸形愈合也经常见到，它将导致早期的踝关节创伤性关节炎等严重后果，治疗时需经腓骨截骨直视下沿原骨折线截骨以重新复位后踝，恢复关节面的平整。     4.1.3 创伤性关节炎：踝关节骨折后发生创伤性关节炎的影响因素主要有原始损伤的严重程度、骨折复位的质量、患者的年龄等。AO分型的C型或Lauge-Hansen分型中较高的分型常常伴有踝周严重的韧带损伤和（或）距骨软骨损伤，较易导致后期的创伤性关节炎。文献显示，后踝骨折块较大时，无论复位质量如何，发生创伤性关节炎的几率均较大。另外，骨折复位差导致的畸形愈合以及骨折不愈合也易导致创伤性关节炎。老年踝关节骨折患者后期创伤性关节炎的发生率也较高。创伤性关节炎的放射学诊断和临床诊断经常不相符合，后者往往较轻且延后出现。有的患者X线片有明显的关节炎改变，但踝关节的活动障碍和疼痛症状并不严重，所以不能光凭患者的影像学表现决定其治疗方式。如患者出现明显的疼痛和关节活动障碍，且经过严格的保守治疗无效应考虑手术治疗。治疗方式主要有踝关节融合术和关节置换。目前，踝关节融合仍是治疗的金标准，但是随着踝关节假体材料和设计的不断改进，关节置换在临床上的应用也逐渐增多，但应严格掌握置换的适应证。     4.2 踝关节骨折的术后康复     术后抬高患肢，踝关节90°中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵对消肿有一定作用。3天左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼。是否进行踝关节的早期主动活动尚存争议，多数医生认为，如果骨折固定坚强，应早期（术后3～7d）开始踝关节锻炼，但也有研究认为，早期进行踝关节的主动锻炼与术后3～4周进行锻炼相比并不能增加远期踝关节的活动度，却会增加伤口的并发症。术后4～6周后开始部分负重练习，一般来说8周后可以完全负重。也有研究认为稳定性较好的踝关节骨折患者可以早期下地负重，且随访结果和制动组没有明显差异。青岛401医院骨外科尹海磊