避孕药之治疗痤疮及多毛症

（一）COC对女性痤疮的作用

 要点：（1）雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮发生的重要原因。（2）所有COC对痤疮均有潜在的治疗作用，对于有避孕要求的女性痤疮患者是理想的选择。（3）含有低雄激素活性孕激素的COC，以及含有抗雄激素作用孕激素的COC 治疗女性痤疮效果肯定。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

1. 发病机制和流行病学：痤疮的发生主要与皮脂分泌过度、毛囊皮脂腺导管异常角化堵塞、大量皮脂排出障碍致细菌感染及炎症反应等有关。其中皮脂腺分泌由雄激素主导，雄激素水平增高或雄激素受体敏感性增加均可导致皮脂过量分泌，是导致痤疮的重要原因。12～24岁的青少年中，痤疮发病率高达85%；而在20～49岁的妇女中，痤疮发病率为26.3%～50.9%。

2. COC的治疗作用：所有的COC对痤疮均有一定的治疗作用，因为所有的COC都能抑制LH的分泌，从而减少卵巢间质细胞中雄激素的合成，减少皮脂的分泌；COC还能减少肾上腺产生的雄激素，但机制不明确，可能与降低了促肾上腺皮质激素的分泌有关；COC中的雌激素能促进肝脏合成SHBG，SHBG可以与睾酮结合，从而降低血清游离睾酮（活性雄激素）水平；一些具有抗雄激素活性的孕激素如醋酸环丙孕酮、屈螺酮等，可抑制毛囊皮脂腺上皮细胞5α-还原酶的活性，减少睾酮向双氢睾酮转化，从而阻断雄激素作用的下游启动；这些具有抗雄激素活性的孕激素还可竞争性与雄激素核受体结合，拮抗雄激素的作用。COC能抑制排卵，减少LH促发的卵巢雄激素生成。所以，对于有避孕要求的女性痤疮患者，COC是理想的选择。

COC中的孕激素种类较多，包括左炔诺孕酮、屈螺酮、诺孕酯、地诺孕素等。第1代孕激素（炔诺酮）和第2代孕激素（左炔诺孕酮）有兴奋雄激素受体的作用，削弱了治疗痤疮的作用，因此不首先推荐使用。第3代孕激素（去氧孕烯、孕二烯酮、诺孕酯等）仅有微弱雄激素活性，可用于治疗痤疮。环丙孕酮是17-羟孕酮衍生物，是抗雄激素作用最强的孕激素。醋酸环丙孕酮单独使用、含醋酸环丙孕酮的COC治疗痤疮的效果明显。新型孕激素（屈螺酮、地诺孕素、诺美孕酮、曲美孕酮等）与PR的结合更具选择性且无雄激素活性，也可以用于治疗痤疮。其中屈螺酮是螺内酯类似物，具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，含屈螺酮成分的COC也可有效治疗痤疮。

3. 不同类型COC的优势对比：不同类型COC在治疗痤疮方面的优势对比研究有限。目前已有的研究表明，含去氧孕烯的COC比含左炔诺孕酮的COC效果明显[51]；含屈螺酮的COC效果好于含诺孕酯的COC[52]；含醋酸环丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明显[53]。研究显示，COC使用6个月可明显减少前额、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤疮症状[54-55]。不同类型COC在治疗痤疮方面的优劣还需要进一步研究，含有抗雄激素作用孕激素（醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC可能略占优势。

（二）COC对女性多毛症的作用

 要点：（1）女性多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS）。（2）含有第3代孕激素的COC，以及含有抗雄激素作用孕激素的COC是治疗多毛症的一线用药。（3）对于易栓症人群可考虑使用含有第2 代孕激素的COC 治疗多毛症，以降低血栓风险。

1. 发病机制：女性多毛症的定义为女性性征区域毛发增多且呈现男型分布，这些区域包括上唇、下颌、胸部、后背、上下腹、近端手臂和大腿等。育龄期妇女多毛症的发生率为5%～10%，主要与体内雄激素过多或对雄激素过度敏感有关。多毛症最常见的病因是多囊卵巢综合征（PCOS），占多毛症的72%～82%。在治疗多毛症时，要注意鉴别各种引起雄激素水平增高的疾病，特别要注意排除恶性肿瘤。

2. 治疗：多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡、减缓毛发生长或使其停止、改善生命质量。COC通过增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成来降低血清游离睾酮水平达到治疗多毛症的目的。目前，COC已成为绝经前无妊娠要求的妇女治疗多毛症的一线药物。不同类型COC治疗多毛症的效果有所不同。含有第3代孕激素（如去氧孕烯、孕二烯酮）的COC，其孕激素成分具有低雄激素活性，能够用于治疗多毛症；含有抗雄激素活性的孕激素（如醋酸环丙孕酮、屈螺酮）的COC治疗多毛症效果肯定。另外，因为终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才能有疗效，国外的临床指南也推荐使用COC 1～2年治疗多毛症，因为有研究显示，在长期使用COC停药后，血清雄激素水平仍能被持续抑制长达2年之久。