郑智华：血液透析过程中急性并发症的处理

【CSN2017】郑智华：血液透析过程中急性并发症的处理

2017-09-24医脉通急诊重症科

9月16日，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会“肾脏病及相关研究Session4”专题会上，来自中山大学附属医院肾内科的郑智华教授带来了题为“血液透析过程中急性并发症的识别与处理”的精彩报告。

首次使用综合征（FUS）

使用未经处理的新透析器或新批次透析器进行血液透析时发生，临床表现为急性过敏症候群的一组血透相关急性并发症。根据主要临床症状和发病机制可分为A、B两型。

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失衡综合征

是血液透析严重的急性并发症，发生率为3.4-20%，发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”，血脑屏障、脑缺氧等相关。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。

失衡综合征诊断

◆发生时间：常常发生于血液透析后半期（透析3小时后）或透析结束后不久。
◆临床表现：脑水肿症候群：头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、视力模糊、肌肉抽搐、惊厥等临床症候群。临床症状多数持续12-24小时后逐渐减轻消失，严重者会昏迷死亡。
◆神经系统检查：视乳头水肿，常没有神经系统损害的定位体征。
◆颅脑CT/MRI等显示脑水肿，但没有颅内低密度或高密度的局灶性病灶。

失衡综合征的处理

◆吸氧
◆脱水治疗：（1）常用脱水剂有50%葡萄糖溶液50-250ml，快速滴入；（2）提高透析液钠浓度，上调至145-155mmol/L，持续10-30分钟；（3）20%的甘露醇125ml，也可用高渗盐水（血压高者慎用），也可静脉输入白蛋白、血浆等胶体溶液
◆调整血液透析治疗参数：减慢透析的血流量，缩短透析时间
◆血压高者给予降压药物：可给予口服硝苯地平、卡托普利等，严重者给予硝普钠，硝酸甘油静脉滴注。
◆停止血液透析治疗：病情严重或者经治疗后仍恶化者应终止透析
◆对症处理：癫痫样发作时给予镇静治疗。地西泮5-10mg静脉注射，5-10分钟可重复1次，必要时可静脉滴注维持；苯妥英钠10-15mg缓慢静脉注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。

失衡综合征的预防

◆首次透析时间限制在2-2.5h以下
◆血流量限制在200-250ml/min以下
◆应用小面积透析器
◆可调钠或高钠透析液
◆对于透析失衡综合征高风险（脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤）患者可考虑CRRT治疗
◆反复发生失衡综合征的患者，宜在血液透析过程给予吸氧、补充晶体液或胶体液，避免使用醋酸盐透析液，同时，需注意寻找病人是否存在中枢神经系统疾病。

透析中溶血

溶血原因

◆透析液相关：透析液污染，低渗透析液，透析液过高热
◆体外循环相关：血泵过紧，穿刺针过细，静脉导管部分闭塞，管道出血、血管故障
◆病人相关：镰状细胞性贫血，渗透性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血

临床表现

轻症患者溶血症状不明显，以进行性贫血为主；但需注意群体性贫血。重症患者可表现为：

◆动静脉瘘或插管处静脉烧灼感和疼痛
◆呼吸困难或胸痛、发冷、发热、胸闷
◆意识丧失和心跳骤停
◆发生溶血时静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色，红细胞压积下降，血浆变为粉红色；尿呈酱油色
◆急性贫血

诊断

◆血液透析过程中出现：胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、寒颤、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷
◆检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色
◆大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡，透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒
◆少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重
◆实验室检查Hb进行性下降，尿胆红素、尿胆原升高，血胆红素、肝酶升高

处理

1.常规处理

◆迅速关闭血泵
◆严重者丢弃透析器及管路
◆支持治疗：持续吸氧；有低血压时头低脚高位，纠正低血压；输注红细胞，贫血严重可输新鲜血液；预防高血钾引起的致命危险

2.群体性贫血-溶血相关性

关闭血透中心，转移患者，上报主管部门，检查水处理，透析液，透析器，透析管路等。

预防措施

◆明确病因预防为主，血泵转子松紧要适宜
◆透析器及管道中心的消毒剂要冲洗干净，检查消毒剂的残留
◆严密观察透析液的浓度和温度变化
◆避免误操作，严格保证透析液质量
◆定期检查透析机参数、水处理系统

空气栓塞

原因

◆未用盐水预冲体外循环（透析器及回路）
◆血液管道连接不良或有破损
◆使用动脉管道补液时，液体输完未及时夹住，空气被吸入管道内而进入体内
◆回血操作失误：使用空气回血时易发生
◆冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给透析液加温后空气会释出，继而通过透析膜进入血液内
◆进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则更容易发生空气栓塞
◆静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密

临床表现

危害取决于空气进入量、速度、空气阻塞部位及当时的患者体位；小量可无症状，大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果。轻者呼吸困难、咳嗽、胸痛，重者气喘、发绀、抽搐、昏迷；严重者因心脑肺功能衰竭而猝死。

诊断依据

◆临床医护人员观察到空气进入病人血液
◆临床表现为肺栓塞、循环衰竭、脑栓塞等多器官功能障碍
◆体格检查：意识障碍、低血压、紫绀、心动过速等
◆影像学检查：心脏、肺动脉、颅脑动脉内空气

处理

◆立即用血管钳夹住静脉血路，关闭血泵、停止回血
◆头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺。禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室
◆高流量吸氧，清醒者酒精湿化高流量吸氧，或面罩吸氧，高压氧舱，可给予100%的氧气吸入；昏迷者应气管插管吸氧
◆尽早明确诊断，右心穿刺抽气等
◆低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循环
◆减轻脑水肿：可给予糖皮质激素、甘露醇等高渗溶液
◆对症处理：抗休克、抗抽搐等治疗
◆密切观察生命体征：尤其是血压、神志的变化

预防

◆严格操作流程
◆透析开始前，仔细检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密
◆血液透析结束时，回血时严格遵守操作常规
◆避免利用血液透析管道补液
◆血流量不足，及时减慢血泵泵速
◆及时发现并处理血液透析管道的破裂或脱落，认真检查管道接头连接是否紧密
◆检查是否设置空气报警，使空气探测器处于工作状态
◆避免使用温度过低的透析液
◆血液透析过程中严密观察管道内有无气泡
◆做好新工作人员的培训，熟悉各种操作，透析过程中认真、按时巡视、防患于未然

透析过程中高血压

指血液透析过程中血压升高>10mmHg，常见原因为：

◆透析脱水太快或太多，刺激RAS分泌增多
◆交感神经兴奋
◆输入高张溶液过多或过快
◆透析液钠或钙过高
◆伴随某些透析反应而出现，如热原反应、失衡综合征等

临床表现

特点为透析中发生高血压或血压进一步升高，轻者没有症状，重者可有头痛或恶心、呕吐；多在透析结束2-3小时后自然缓解。

处理

◆消除患者精神紧张状态，低钠饮食，控制饮水、输液，准确评估和稳定干体重
◆口服ACEI、ARB、CCB；若血压>180mmHg，口服药物下降不理想，静脉用NG、硝普钠
◆如血压仍不能下降，应寻找高血压原因，调整干体重，减少EPO剂量或停用EPO，低钙透析，控制高iPTH
◆调整透析处方和透析液成分，改HDF/HF，减少超滤、钠曲线，适当提高透析温度

低血糖

常见原因

◆食欲不振、厌食、禁食
◆恶心呕吐
◆急性胃肠炎患者
◆糖尿病患者，药物性胰岛素治疗后透析
◆透析液：无糖透析液

临床表现

多在透析中后期出现（2小时后），症状逐渐加重。

◆低血糖症：血糖<2.8mmol/L+症状
◆低血糖反应：血糖>2.8mmol/L+症状
◆交感神经兴奋：全身出冷汗、肢体冰凉；头昏、头晕、心慌、心悸
◆脑细胞缺糖，CNS症状：轻者神志淡漠、反应迟钝、嗜睡、视物模糊及精神症状；严重者惊厥、昏迷

处理

快速血糖测定，血糖<2.8mmol/L、低血糖反应，给予5%-50%葡萄糖，透析管旁路滴入。

心律失常

血液透析相关心律失常发生率较高，原因包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物影响等。

临床表现

◆心动过缓和房室传导阻滞：窦性心动过缓少见，房室传导阻滞相对多发。高血钾是导致房室传导阻滞的最常见的原因。

◆室性心律失常：发生率占心律失常的10.6%-27.9%。患者表现为心悸、呼吸困难、肢体麻木、血压降低等，是患者常见的猝死原因。心电图表现为室性心律不齐、室性心动过速、房室传导阻滞、室颤。

◆室上性心动过速：发生率占心律失常15.9%-23%，患者可出现心慌、心悸。心电图主要表现为心房扑动和房颤，多与低血钾相关，提高透析液钾浓度（3.0-3.5mmol/L）可以预防。

心律失常防治

心动过缓

◆尽早透析，纠正酸中毒，停用或减少某些影响心率的药物剂量（如β受体阻滞剂）
◆病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙嗪肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器
◆窦性心动过速可选用β受体阻滞剂

室性、室上性心律失常

◆积极控制血压、选择β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、透析中预防性吸氧、预防血浆电解质异常，特别是血钾异常
◆通常房性早搏、窦性心律不齐无严重后果，不必急于用药
◆对于频发或多源性房性早搏，可选择β受体阻滞剂或CCB，必要时用洋地黄制剂。

猝死

猝死占透析患者全因死亡的30%，主要原因为：

◆高钾血症或低钾血症引起的心律紊乱
◆急性心肌梗死
◆心力衰竭、急性肺水肿
◆出血性心包填塞
◆高血压危象引起的颅内出血、脑疝
◆空气栓塞
◆严重失衡综合征
◆管路破裂或脱节引起急性大出血
◆超滤过多，血压突然下降或其他原因休克所致循环功能衰竭未及时发现

预防

◆治疗基础CVD，预防严重心律失常，改善贫血状态，降压、调脂，增加透析充分性，选择适当的抗凝，监测血钾水平
◆降低透析中QT间期，有利于降低猝死发生率
◆透析患者需要治疗的心律失常包括复发性房性心动过速、频发室性早搏伴复发性室性过速和缓慢性心律失常，治疗包括使用药物、电转复、安装起搏器等
◆观察出血及抗凝
◆透析设备，技术相关并发症

血透相关出血

常见原因为：血小板功能不良、凝血功能紊乱、透析中应用抗凝剂不当

常见并发症

◆胃肠道出血
◆硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血
◆泌尿系统出血，后腹膜血肿
◆血性渗出性心包炎、血性胸水
◆眼底及自发性眼前房出血等
◆AVF/AVG血肿

治疗

◆合适的抗凝方案：肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班等
◆有出血倾向者可用小剂量肝素、小剂量低分子肝素、体外肝素化等抗凝
◆有活动性出血者可用枸橼酸盐抗凝或不用抗凝剂透析
◆脑出血等重要器官出血应采用腹膜透析，或出血后7-10天内不用肝素抗凝血透
◆肝素相关性：鱼精蛋白注射液中和
◆严重时：输注血浆、凝血因子、纤维蛋白原

血透相关性肌肉痛性痉挛

处理

◆调整血液透析治疗参数：减慢透析超滤脱水，或者暂停脱水；将透析液钠浓度提高至145-155mmol/L，持续30-60分钟
◆持续氧气吸入
◆补充血容量：通常输入生理盐水100-200ml或注入10%氯化钠10-20ml，或50%葡萄糖100-250ml
◆低钙血症者：10%葡萄糖酸钙10ml或5%氯化钙5-10ml+10%GS10-20ml，缓慢静脉注射
◆肢体治疗：轻揉、牵拉受累肌群，将患侧足尖部向其头侧方向适度下压
◆注意保护穿刺肢体，防止穿刺针刺破血管或脱出，防止窒息，口舌咬伤等
◆上述处理后仍不能缓解者，应及时结束血液透析治疗，可用左卡尼汀治疗