一片总是搔痒的皮肤。

主诉病史
患者女，65岁，因“发热及关节疼痛”就诊。
10天前出现发热，四肢多个大关节疼痛，晨僵，无关节变形，无皮疹，无口腔溃疡及下阴溃疡，无血尿，无腹痛无头痛，无寒战。大小便正常。

约1年前曾因发热畏寒关节疼痛1月余，在外院诊查，K ：3.22mmol/L，血气分析：PO265.1mmHg，PCO232.1mmHg，pH7.46；SSA阳性（ ）；铁蛋白2000ng/ml，ANA阳性（1:1000）；抗心磷脂抗体、免疫1组、MP抗体、甲功5项、风湿3项、肥达氏反应、外斐试验、T-spot、抗中性粒细胞胞浆抗体未见异常。骨髓培养及骨髓涂片正常。唾液腺ECT正常，眼科会诊示泪腺正常。考虑结缔组织病，后应用激素等治疗后未复发。

1月余前无明显诱因右上肢肱骨下端外侧肿胀瘙痒，大小约3cm*3cm，疼痛轻微，严重时有米粒样突起，至多家医院皮肤科就诊，考虑“皮肤软组织感染”，予“莫匹罗星软膏外涂、头孢呋辛酯片”等处理后，肿胀逐渐扩大，现大小约10cm*10cm。考虑“过敏性皮炎”，予激素软膏，抗过敏药治疗无效果。
查体辅查
查体：体温37.6℃，余生命体征平稳，右上肢肱骨下端外侧肿胀，大小约10cm*10cm，色暗红，轻压痛。未发现皮下出血点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大。咽轻度充血，扁桃体I°肿大。甲状腺不肿大，未扪及结节，气管位置居中，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸运动正常，语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，心浊音界正常，心率71次/分，心律整齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及，双膝反射等神经生理性反射正常，巴彬斯基氏征等病理反射未引出。


辅助检查：
血气分析：酸碱度:pH7.40，二氧化碳分压:pCO237.4mmHg，钾:K3.4mmol/L，实际碳酸氢盐:cHCO3-(P)22.6mmol/L。
降钙素原:PCT0.08ng/ml，血沉:ESR45mm/h。
肾功：尿酸:UA423μmol/L。
血常规：快速C-反应蛋白:CRP23.0mg/L，白细胞总数:WBC7.40x10^9/L粒细胞百分数:%NEUT79.9%，淋巴细胞百分数:%LYMPH9.9%。
尿常规：蛋白(PRO): /-。肿瘤五项无明显异常。
大便常规、免疫五项、肝功、电解质未见明显异常。24h-尿蛋白定量:24h-U-TP148.5mg/24h。
贫血三项：铁蛋白1040.07ng/ml（明显增高）。
ENA：抗SSA阳性（ ），余项正常；ANA、dsDNA未见异常，CCP、AKA及类风湿因子正常。结核斑点试验（-），血尿骨髓瘤轻链及蛋白电泳无明显异常。
IgE432.30IU/ml（明显增高）。
过敏原提示“鸡肉、鸡蛋、牛奶过敏可能”。


诊断处理

诊断：发热查因：未分化结缔组织病

治疗：左氧氟沙星抗感染5天治疗无效，舒普深抗感染治疗4天无效，
        改用激素20mg每日一次口服 羟氯喹200mg每日二次口服 甲氨蝶呤15mg每周一次肌注

随访讨论

2月规律随访：无发热关节疼痛，右上臂皮疹较前稍好转，但仍有瘙痒及肿胀，皮肤色素沉着，余无不适。复查血常规正常，血沉(ESR)23mm/h，CRP正常，肝肾功能正常。


讨论：本例患者间断发热，CRP、血沉高、铁蛋白增高，ANA阳性（1:1000），SSA（ ），排除其它疾病，考虑结缔组织病可能性大，但并不好分型，就暂时未分化吧，从治疗的效果来看也暂时可排除感染的可能，还有一个问题是，右上臂的皮疹到底是什么情况，治疗快3个月，皮疹仍这么顽固，而且IGE明显增高，是否存在过敏因素，但是太局限，用了很久激素外涂及口服敏奇抗过敏都没有明显效果，而且也应用了激素口服，还是不行，各位站友有何高见？