肢端肥大症的诊断与治疗

肢端肥大症的概念

垂体 生长激素（GH）腺瘤（或与其它激素混合的混合腺瘤）患者GH过度分泌，临床出现手脚、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手足掌肥厚，手指增粗、远端呈球形， 前额隆起，眼眶、颧骨及下颌明显突出，牙缝增宽，牙咬合不正，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大（帽子、鞋袜、手套经常更换大号）；皮肤粗糙、松垂、多油 多汗、色素沉着，睡眠呼吸暂停，高血压，糖尿病，结肠息肉以及皮肤赘生物等表现，临床上将此组表现称为肢端肥大症。虽然肢端肥大症诊断不困难，但许多患者 是在症状出现7～8年后才到医院就诊。肢端肥大症患者如不接受治疗会过早死亡，死因大多为心血管疾病。因此，及早就诊、明确诊断并尽早接受治疗是降低疾病 风险和早期死亡率的关键。而降低早期死亡风险的方法就是尽快将血中GH的水平降至正常。首都医科大学宣武医院神经外科陈革

肢端肥大症的诊断

GH过高可引起血清胰岛素样生长因子（IGF-1）水平升高，而且在口服葡萄糖（糖耐量试验）后血清GH水平没有足够下降。血清IGF-1水平与患者的年龄和性别相关。GH的分泌和血清IGF-1的浓度随年龄增长而下降，女性高于男性。

IGF-1水平测试是筛查肢端肥大症疑似患者的有效方法。垂体GH腺瘤早期可能肢端肥大症表现不明显，但可能会同时产生过多的泌乳素，表现为溢乳、月经紊乱和高泌乳素血症，对此类青年女性要排查肢端肥大症。

肢端肥大症的确诊指标为：IGF-1浓度上升，口服75g或100g葡萄糖后血清GH水平仍>1.0ng/ml（ug/L）（2.5mU/L）。口服糖耐量试验：摄取葡萄糖前及开始后的2小时内每半小时测一次血GH水平（5份血样）。

患者在明确GH增高后，应行垂体MRI检查。大部分肢端肥大症患者存在垂体大腺瘤，一些患者为微腺瘤。

肢端肥大症的治疗

肢 端肥大症的首先治疗是由富有垂体手术经验的神经外科医生手术切除腺瘤，手术的效果取决于神经外科医生的经验和专业知识。虽然垂体大腺瘤，尤其是肿瘤侵袭海 绵窦或骨结构时，几乎不可能仅仅通过手术方法治愈，但仍需手术切除部分病变以缓解视路压迫避免视力丧失，为下一步放化疗创造条件。

手术治愈率50%~70%。相当一部分患者仍需其它辅助治疗。

术后评估

因GH半衰期很短（仅19 min），因此可在术后早期（1周内）行口服糖耐量试验，查看血GH水平是否<1.0ng/ml（ug/L）（2.5mU/L）。

而IGF-1浓度下降迟缓，须3个月后测定才准确可靠。如果血IGF-1水平达到与正常年龄、性别相匹配的水平是治疗的最理想结果。

药物治疗

当前有用的药物治疗包括多巴胺激动剂和生长抑素类似物。溴隐亭（15~40mg/d，口服，不是对所有患者有效；溴隐亭敏感试验：GH下降大于50%者疗效 较好）等多巴胺激动剂可使90%患者症状缓解，但只有20%不到的患者血IGF-1将到正常范围。生长抑素只有在连续静脉给药时起效。生长抑素类似物可在 皮下注射或肌内注射时起效，包括奥曲太、善龙（20mg/28d，肌注）等。此类药物不但能使90%的患者症状改善，而且能使50%~60%的患者血GH 和IGF-1降到正常水平。但药物价格昂贵。

新近研发的一种GH拮抗剂：Pegvisomant。有报道，20mg/d，患者自己皮下注 射，112名患者中89%的血IGF-1被抑制到正常水平。另有报道，在疗程超过12个月的90名患者中，90%的患者血清IGF-1浓度达到正常。用药 后，血GH水平上升，并在6个月左右达到平稳水平。此项研究中，2例患者垂体腺瘤增大，其余肿瘤大小无改变。目前此药最有效。

放射治疗

垂体放射治疗应作为术后残余病变的辅助治疗方法。因放射治疗通常需要数月到数年时间才能将GH和IGF-1降到正常水平，在等待放疗生效期间应给予患者药物 治疗。近几年报道，伽玛刀治疗效果较普通放疗效果好。放疗的副作用有：进行性垂体功能低下，部分或全垂体激素的分泌减少；最早也是最普遍缺乏的是促性腺激 素（LH,FSH）及继发性性腺功能减退。有报道，随访4年，促性腺激素缺乏占67%，ACTH缺乏占67%，TSH缺乏占55%。

接受垂体放射治疗的患者应定期随访（至少每6个月一次），行激素水平测试，必要时替代治疗。

总之，从治疗的角度出发，首先考虑手术治疗，经蝶窦手术是首选方法。神经内镜下经鼻蝶手术较常规手术显微镜下的经蝶窦手术更具优势：创伤更小，恢复更快，肿瘤切除更安全彻底，病人术后不适更轻微，而且并不增加治疗费用。内镜下经鼻切除垂体瘤治疗肢端肥大症的方法已成为国内外治疗趋势。