胆囊结石作为胆囊癌的高危因素

一波未平一波又起，无症状胆结石也要切胆囊吗？

胆囊结石在哪些情况下需要手术治疗，和要不要保留胆囊，是两个问题。《共识》中指出，胆囊结石，无论是否有无症状都是胆囊切除的手术指征。这一建议引发了医生对是否将无症状胆囊结石纳入手术指征的激烈讨论。

面对临床医生的争议，特别邀请专家共识编审委员会成员张永杰教授（海军军医大学东方肝胆外科医院）进行回应。

争议一：无症状胆结石患者可能多年不出现症状

一直以来，无症状的胆囊结石如何处理是一个棘手问题，欧洲肝病学会指南[15]中提出，经20年随访，多达80%无症状胆囊结石患者依然未出现胆囊结石症状。但是，其中定期随访策略也因可能遗漏或延误胆囊癌的诊断，存在很大争议。

对于扩大手术指征，孙绳墨医生表示「许多无症状胆结石患者可能十几、二十年都不会出现症状，这种情况下，对无症状患者行胆囊切除术是否过于激进。」

对此，专家共识编审委员会成员张永杰教授认为，首先，这样的观点是以「症状」为核心考虑疾病，而没有以疾病展和转归的角度长期地考虑胆结石的治疗方案。

作为肝胆专科医院的专科医生，张永杰教授告诉他每周都会遇到胆囊癌的患者。「许多患者无症状胆结石二十几年，一有症状就是胆囊癌晚期。」

胆囊癌是恶性程度很高的肿瘤之一，早期症状不明显，难以及时发现。所以提高警惕，积极预防非常重要。

「胆囊癌是为数不多早期通过外科手段干预，可以预防的癌症。没有必要以生命为代价来保胆。上周接诊了一位胆囊癌患者，十几年无症状胆结石病史，仅有五十岁，如果能够尽早干预，哪怕只早半年，结果也会有很大不同。」张永杰教授说道。

其次，对于什么是「无症状」，需要重新认识。现在普遍将急性腹痛，肩背放射痛，急性炎症等表现视为有症状，但对于腹部不适等非疼痛或痛感不明显的表现，是否属于无症状仍无判断标准。

最后，医生如何理解「正常的胆」。张永杰教授表示「我们从来不推荐对正常的胆做任何手术，而正常的胆是不会产生结石的。」

争议二：相较胆囊结石，胆囊癌发病率低，预防性切除是否有必要
论坛中一些医生和孙绳墨医生提出「我国胆囊结石的发病率高达10%，甚至高于美国等发达国家，而胆囊癌的发病率只有十万分之几，是否有必要为了预防发病率不高的癌症，扩大手术指征。」

对此，张永杰教授指出「我国医学教材上的许多数据多来自于国外，中国的胆囊癌发病率目前还没有全面可靠的流行病学统计。

2015年，我国曾有研究显示仅根据国内300家医院肿瘤报告数据，2014年就有胆囊癌患者58000多例，而全国有2000多个市县，每个市县又有不止一家医院。

随着近年来人们生活水平提高，我国胆囊癌发病率呈上升趋势，真实存在的胆囊癌患者远不止数据所示。因此医生绝不能盲目乐观，对于胆囊癌这样凶险的肿瘤，每个冰冷的数据背后都是患者的生命。」

争议三：无症状胆囊结石引起胆囊癌机制不明

医生们另一个疑问在于，无症状胆囊结石，不进行胆囊切除手术是否会引起胆囊癌，目前并没有充分的研究，发病机制仍不明确。

对于这样的疑问，张永杰教授表示「尊重证据和科学是非常重要的，这证明我们的规则意识在提高。但许多专家都有相同的经验——临床常常遇到无症状的胆结石患者，若干年后罹患胆囊癌。专家的感受和经验虽不及数据和研究具有强证据性，但仍然十分具有参考价值。」

同时，智利作为胆囊癌发病率最高的国家，已经将胆结石纳入胆囊癌危险因素。

胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，大部分患者一发现就是中晚期，死亡率很高,五年生存率不足5%。许多医生和患者往往低估了胆囊癌的凶险。张永杰教授告诉：「我遇到过最年轻的胆囊癌患者只有18岁。」

除了以上的医学讨论，许多医生考虑到医疗责任等法律因素，对于无症状胆结石患者是否手术，仍交给患者自行决定。

孙绳墨医生表示「目前对患者的治疗建议通常遵循第九版《外科学》上建议的手术指征。对于无症状胆囊结石患者，手术指征为『结石数量多或者≥2到3cm，胆囊壁钙化或者瓷性胆囊，胆囊息肉≥1cm，胆囊壁增厚≥3mm。』建议手术，其余随诊观察。」

「在制定《共识》的讨论中，许多专家深知这一条手术指征一定会引起争议，但仍然坚持将它提出来，希望引起大家警惕，因为这关系到很多患者的生命。」张永杰教授对表示。基于这个原因，最终并没有将其命名为「指南」而是「共识」，欢迎更多医生关注并加入讨论。