外固定架在开放性骨折中的应用 本文发表在中华创伤骨科杂志...

外固定架在开放性骨折中的应用

张凯瑞 余斌 新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科石守印

作者单位： 510515  广州，南方医科大学南方医院创伤骨科

对于闭合性骨折而言，自20世纪以来以AO为代表的内固定理论和技术不断发展并普及应用，内固定在闭合性骨折治疗中一直占主导地位。而开放性骨折有其自身的特殊性，外固定架曾一度作为开放性骨折的终末治疗方式［1-3］。随着抗生素在开放性骨折中的应用，以及髓内钉的改进，外固定架从而更多的作为一种临时固定方式。无论是作为终末固定还是临时固定，外固定架对于开放性骨折的治疗仍具有重要意义。笔者认为，外固定架技术本身“相对”容易掌握，用于治疗开放性骨折时，相对其固定技巧而言，掌握其在各种情况下的适应症更为重要。本文将从外固定架作为临时固定及终末固定两个方面来探讨其在开放性骨折治疗中的适应症及注意事项。

一、临时固定

当外固定架作为临时固定时，应分两种情况探讨：1.开放性骨折常伴有全身多发伤，暴力大，损伤重，此时外固定架应按照骨科损伤控制（Damage Control Orthopedics DCO）原则或早期全面治疗（Early Total Care ETC）原则进行处理。2.局部暴力造成的开放性骨折，不需要过多考虑全身情况，此时应全面考虑局部软组织情况、骨折类型、清创时机等因素，这种情况下判断应使用外固定还是内固定较为困难，是重点，也是难点，应予以足够重视。

1. 1.       开放性骨折伴多发伤

开放性骨折的致伤因素常为较大的暴力，多伴有全身多发伤，全身状况差，此时应优先考虑患者全身状况，而局部的开放性骨折问题应放在次要考虑。可简单概括为“先救命、再治病”及“先全身、再局部”。然而，多发伤的处理原则包括了DCO及ETC两种方案，如何对不同情况的患者制定治疗方案为本节重点。

①  多发伤患者的两种治疗方案

早在1977年，Riska报道了早期对骨折固定可明显降低患者创伤性肺炎及术后并发症的发生率［4］。1989年，Bone的研究表明了早期固定骨折可降低患者的死亡率及住院时间［5］。早期全面治疗（Early Total Care ETC）原则（即早期内固定治疗）由此诞生，并在一段时间内成为治疗多发伤患者的标准治疗方案。

到了19世纪90年代早期，部分学者对ETC原则提出了质疑，他们的研究认为：ETC方案并不能降低肺部并发症的发生率，相反会肺部并发症会增加。AO学派开展的多中心研究也证实了这一观点［6］。19世纪90年代中期，骨科损伤控制（Damage Control Orthopedics DCO）原则（即早期外固定架治疗）诞生，学者们开始倾向于选择DCO原则处理多发伤［7-9］。

②  两种治疗方案的选择

多发伤的患者病情严重程度各异，ETC与DCO原则如何选择，尚需要一个量化的标准。学者们对多发伤的患者按病情的严重程度分为三类：稳定的病人、交界状态的病人以及不稳定的病人，并对三类病人进行了定义。

1）稳定的病人：不伴急性的、威胁生命的损伤；早期液体治疗有效；无支持状态下血流动力学稳定；无低体温状态；无凝血障碍、呼吸窘迫、酸中毒等生理紊乱。

2）交界状态的病人：ISS评分>40；多发伤（ISS评分>20）且伴有胸外伤；多发伤伴腹部创伤或骨盆损伤，且入院时已有出血性休克；存在中度到重度的颅脑损伤；影像学证实存在肺挫伤；存在双侧骨干骨折；体温低于35°。

3）不稳定的病人：存在血流动力学不稳定；伴发多器官衰竭。

就目前的证据而言，相对明确的观点是对于稳定的病人应采用ETC原则（此类病人仍需综合考虑局部开放性骨折的情况后作出方案选择），对于不稳定的病人应采用DCO原则［10］。争论的焦点主要集中在如何处理交界状态的病人。O'Toole等对582例合并多发伤的股骨开放性骨折病人进行了回顾性研究，结果发现采用ETC原则的病人ARDS及死亡的发生率更低，作者认为ETC是一种安全有效的处理方式，即使是在处理损伤程度较重的病人时。而DCO原则只对一些病情很重且存在生命危险的病人有效，并且在多发伤的处理时很少需要用到这一原则［11］。 Nahm对750例合并多发伤的股骨开放性骨折病人进行了回顾性分析，结果发现ETC的患者的并发症较低，且在可接受范围内，作者推荐采用ETC而非DCO［12］。然而，Pape的随机对照研究认为：对于交界状态的多发伤病人，采用DCO原则可明显降低急性肺损伤的发生率［13］。虽然目前争论还在继续，笔者仍推荐对于交界状态的病人应采用DCO原则进行处理，原因包括两个方面：1）从现有的证据来看，目前唯一一篇随机对照研究的结果支持DCO原则；2）对于多发伤的病人，早期手术可视为“二次打击”，从而导致多器官衰竭甚至死亡，而这样的结果显然是医患双方均不能接受的。在对治疗方案选择存在疑问时，早期采取DCO原则处理无疑是更为稳妥的一种处理方式。

1. 2.       单纯开放性骨折

既往的观点认为：对损伤较为严重的开放性骨折（一般多为Gustilo Ⅲ型骨折），多采用外固定支架固定。笔者认为这种观点过于片面，首先在开放性骨折治疗的全过程中应全面考虑软组织情况、抗生素的使用、污染情况等因素，单纯根据骨折类型、软组织情况等单一因素或遗漏任何与预后相关的因素都是过于片面的。其次，简单的依据Gustilo分型来判断治疗方案并不可靠。因为Gustilo分型本身存在一些问题，如过多强调伤口大小，污染程度、软组织损伤程度等评价标准过于笼统。Brumback［14］等研究表明，245名医师依据Gustilo分型对开放性骨折进行分类，仅有60％达成一致意见，其可靠性为中到差；其准确性也不高，因为伤口大小往往不能准确反映深层软组织损伤及污染程度。尽管目前Gustilo分型仍为开放性骨折最常用的分型方法，但对于开放性骨折治疗要求越来越高的现代社会，Gustilo分型只适用于急诊快速判断患者的损伤类型，尤其在决定一期采用内固定或外固定架时，必须在清创过程中全面、仔细的评估损伤类型从而决定治疗方案。

    对于开放性骨折的治疗首要任务是避免感染，否则一切治疗都是徒劳的，因此是否应采取临时外固定架固定（且有计划更换为内固定）应综合考虑以下几方面内容：（1）软组织情况：一方面，软组织对于开放性骨折的预后起到了至关重要的作用，另一方面若不能准确判断软组织的活力，将导致清创不彻底，而坏死的肌肉组织是细菌生长的主要营养来源。首先，若行内固定进行固定，无论何种内置物，均必须保证内固定物有良好的软组织覆盖，否则，必须采用外固定架临时固定；其次，对于软组织损伤严重的病人应采用外固定架临时固定，二期可在重建软组织的同时更换内固定。然而在清创过程，常出现对于软组织活力不能准确判断，且很多开放性骨折的软组织损伤都是动态的、进展的，很可能早期软组织活力尚好，而在首次清创后软组织再次出现坏死，从而需再次清创。这些情况下，笔者均建议，若术者不能准确把握，即存在“疑问”时，应选择外固定架临时固定、观察后再决定下一步治疗方案；再次，近年来国内外均报道了采用“一期内固定加皮瓣覆盖”［15］的原则治疗软组织损伤严重的开放性骨折，笔者认为这是一种相对激进的方式，需要较丰富的经验及较高水平的显微外科技术，术者应根据自身的经验水平慎重选择。（2）清创时间：既往要求清创应在6小时内完成［16］，然而近期更多临床研究对“6小时原则”提出了质疑［17 18］。最新研究来自Schenker等［18］的系统评价（共纳入16个研究3539例开放性骨折患者，并对各型骨折进行亚组分析），认为6 h内与6 h后清创感染率之差异无统计学意义（P＞0.05）。这些研究结果并不代表鼓励推迟清创时间，开放性骨折治疗仍应遵守尽早清创的基本原则，目前推荐清创应在24 h内完成［19］。因此笔者认为，若清创时间超过24小时，建议应采用外固定架临时固定，因为此种情况下感染风险明显增加［19］。（3）污染程度：对于合并厌氧菌感染可能性的污染，如：田间损伤，粪便、污泥及下水道污染等，此种情况推荐采用外固定架临时固定。（4）抗生素应用时机：抗生素的使用对于预防开放性骨折术后感染至关重要。大量研究表明伤后超过3 h使用抗生素时感染率明显增加，因此应在伤后尽早（3 h内）使用抗生素［20］。若抗生素应用的时机超过3小时，则应用时机越晚，越应考虑采用外固定架临时固定，避免感染的发生。

    值得注意的是，笔者并未将骨折类型作为考虑因素之一。因为若不考虑开放性骨折术后感染的风险，由于外固定架存在控制力线较差、针道感染等问题，其治疗单纯骨折的效果劣于内固定。但考虑到预防感染是开放性骨折治疗的首要任务，此时外固定架发挥了其优势。所以在综合考虑感染风险后，若确实感染可能性较高，则无论何种骨折类型，都必须使用外固定架来预防感染的发生。

    综上，采用外固定架作为临时固定的主要目的为预防术后感染，在开放性骨折感染高发且易继发慢性骨髓炎的现实状况下，笔者推荐：若术者不能准确把握采用何种固定方式，即存在“疑问”时，可选择外固定架临时固定、观察后再决定下一步治疗方案。

二、终末固定

    对于开放性骨折，采用外固定架作为终末治疗的情况较少，在以下几种特殊情况时可考虑。（1）临时固定但不能转为内固定时：首先，外固定架转作为临时固定时，后期需转为内固定，但转为内固定的时间间隔尚存在争议，文献报道提示5～14 d相对安全［21 22］，若外固定临时固定超过2周［23］，则不应考虑再转为内固定，此时若考虑骨折固定的需要可更换环形架；其次，针道感染为外固定架的常见并发症，若外固定架作为临时固定期间已发生针道感染则不能再转为内固定，外固定架应保持到骨折愈合。此时，对于针道感染应视情况严重程度选择加强护理或在感染针道旁重新置钉。（2）对于骨缺损明显的病人，若植骨不能达到治疗目的，需二期行骨搬运。对于骨缺损>100px的开放性骨折病人，可考虑一期外固定架固定，局部行含抗生素骨粉填充，一周后行骨搬运治疗。这种方法另一个优势在于：清创过程中，若不能彻底清除坏死骨，很可能并发感染甚至继发骨髓炎，但考虑到骨起到了承重及维持肢体结构等重要作用，在清创时很难把握骨切除范围。但随着骨搬运技术的发展，可有效避免上述问题，因此在清创时可大胆切除对活力判断存在疑问的骨。笔者所在单位已尝试使用“一期外固定架固定，局部行含抗生素骨粉填充，一周后行骨搬运治疗”的方法治疗伴明显骨缺损的病人，近期随访取得了满意效果。（3）对于少数伴有严重粉碎或脱位的关节周围骨折及多节段骨折可考虑采用外固定架行终末治疗，此时应多考虑使用环形架。

    综上，对于开放性骨折何时选择外固定架治疗，需综合考虑全身及局部因素，目前尚缺乏量化标准，笔者总结了选择外固定架治疗开放性骨折的诊治流程图（图1）供参考，藉此，力争达到在开放性骨折治疗中合理使用外固定架的目的，从而提高开放性骨折的总体诊治水平。