中医湿温病的辨证论治

       湿温是由感受湿热病邪所致的急性外感热病。本病四时皆有，但多发生于雨湿较盛的夏秋季节。湿温初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔黄腻，脉缓等湿热遏阻证候为主要特点。根据好发季节及临床表现，本病与西医的伤寒、副伤寒、沙门氏菌感染、胃肠型感冒等某些病毒感染疾病相似，故以上疾病可参考湿温病进行辨证治疗。

       一、湿温的诊断要点

       ·  本病常年可见而多发生于夏秋雨湿较盛季节。

       ·  起病较缓，初起表现为身热不扬，恶寒头重，身痛肢倦，胸闷脘痞，苔腻，脉缓等。

       ·  传变较慢，以脾胃为病变重心，常留恋气分，病势缠绵，病程较长。

       ·  病变后期，可有化燥伤阴与湿胜阳微两种不同转归。

       ·  本病应注意与暑湿相鉴别。虽然两者发病季节类同，证候表现相似，但暑湿病起病较急，初起暑热证候表现突出，兼湿证候表现为次，而湿温病起病较缓，初起湿重于热证候表现突出，两者自是不同。

       二、湿温的辨证分析

       湿温病的发生由感受湿热病邪而致。因夏秋雨湿偏盛，容易形成湿热病邪致病；或人们嗜食生冷，损伤脾胃，水湿内停，复感外邪，内外相引，并为湿热。本病所及脏腑、部位，以脾胃为重心，可外郁遏肌表，内熏肝胆，上蒙心包，中困胃肠，下注小肠，蕴结膀胱。

       湿热病邪重浊粘腻，侵犯人体发病较缓，传变较慢。临床上，初起多见湿重于热，湿中蕴热，邪遏卫气分；进而湿热并重，湿热郁蒸气分，由于湿热弥漫，可波及多处脏腑、部位；湿热久恋气分，可渐化火，则出现热重于湿的证候表现。若气分湿热郁蒸日久不解，也可化燥伤阴，深入营血，出现动风、动血等危重证候；也可因湿热邪气久困，偏于湿胜，损伤阳气，而致湿胜阳微的转归。

       湿温病以清热祛湿为总的治疗原则。临床上必须根据湿、热的偏盛以及病变所及脏腑、部位，辨证选方用药。至于湿热化燥伤阴，深入营血，则参考暑温病营血分病证进行辨证治疗。

       三、 湿温的辨证论治

       （一）邪遏卫气型

       【证见】 恶寒，少汗，身热不扬，午后热象较显；头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞。舌尖边红，苔白腻，脉濡缓。

       【治法】 芳香辛散，宣透湿热。

       【方药】

       1．主方藿朴夏苓汤(石芾南《医原》)

       处方：藿香9克，法半夏8克，赤茯苓15克，杏仁10克，生薏苡仁18克，白蔻仁8克，猪苓12克，泽泻8克，淡豆豉9克，厚朴6克。水煎服，每日2剂，上、下午各l剂。

       若湿渐化热，无恶寒，但有口渴、小便黄者，可去藿香、赤茯苓、猪苓、泽泻、淡豆豉，加滑石18克，白通草6克，竹叶10克(即成为三仁汤)。若身重体倦较甚，并见关节肌肉酸痛者，可加入秦艽10克，苍术9克。

       2．中成药藿香正气丸，每次l。2瓶口服，每日3次。

       3．单方验方金不换正气散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)

       处方：厚朴10克，藿香10克，半夏10克，苍术10克，陈皮6克，炙甘草8克，生姜3片，大枣4枚。水煎2次作2次服，每日2剂。

       （二）湿热郁阻膜原型

       【证见】 寒热往来，寒甚热微，汗出身痛，手足沉重，胸胁胀满，恶心呕吐。舌尖边红，舌苔白厚腻浊，脉缓。

       【治法】 疏利透达膜原湿浊。

       【方药】

       1．主方雷氏宣透膜原法(雷少逸《时病论》)方药

       处方：厚朴6克，槟榔8克，草果6克，黄芩9克，藿香叶8克，法半夏8克，生姜3片，粉甘草5克。水煎服，每日2剂，上、下午各l剂。

       若身热不扬、纳呆、口渴不饮或喜热饮者，可加佩兰10克，鲜荷叶9克，连翘9克，以升清化浊，透邪外泄。

       2．中成药小柴胡冲剂，每次l～2包；配以藿香正气丸，每次1～2支口服，两药均以每日服用3次。

       3．单方验方柴胡达原饮(俞根初《通俗伤寒论》)

       处方：柴胡8克，枳壳9克，厚朴8克，青皮6克，黄芩10克，桔梗6克，草果6克，槟榔6克，荷梗9克，甘草3克。水煎2次作2次服，每日2剂。

       （三） 湿热并重，交蒸蕴毒型

       【证见】发热，口渴，胸脘痞胀，肢酸倦怠，或咽喉肿痛，或身目发黄，纳呆，便溏，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

       【治法】 清热利湿，泄浊解毒。

       【方药】

       1．主方甘露消毒丹(王孟英《温热经纬》)

       处方：滑石30克，绵茵陈12克，黄芩12克，石菖蒲9克，川贝母8克，木通8克，藿香9克，射干8克，连翘9克，薄荷6克，蔻仁6克。水煎服，每日2剂，上、下午各1剂。

       若小便不利、渴不多饮、恶心呕吐者，可加茯苓皮10克，薏苡仁15克，竹茹9克，法半夏9克。若少腹硬满、大便不通者，可加皂荚子9克，枳实9克，寒水石20克。若咽喉肿痛甚者，加马勃9克，岗梅根30克，板蓝根20克。

       2．中成药甘露消毒丸，每次9克温开水送服，每日2—3次。

       3．单方验方广益汤(赖天松等《临床方剂手册》)

       处方：绵茵陈30克，金钱草18克，郁金10克，柴胡10克，败酱草18克，丹参15克，板蓝根30克，茯苓25克，萆薜12克，薏苡仁25克。水煎2次作2次服，每日服2剂。适用于湿热蕴毒发黄。

       （四）湿热困郁中焦型

       【证见】 发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤。舌红苔黄滑腻，脉滑数。

       【治法】 苦辛通降，清热化湿。

       【方药】

       1．主方王氏连朴饮(王孟英《霍乱论》)加味

       处方：川黄连8克，厚朴9克，石菖蒲9克，法半夏9克，淡豆豉9克，栀子12克，滑石20克，竹叶12克，藿香梗9克。水煎服，每日2剂。

       若津伤甚而口渴多饮、小便短赤明显者，加芦根15克，天花粉15克。若湿热郁蒸外发白痦者，加薏苡仁30克。若便溏泄泻者，加火炭母15克，马齿苋15克。

       2．中成药救苦丹，每次4丸，温开水送服，每日2～3次。

       3．单方验方黄芩滑石汤(吴鞠通《温病条辨》)

       处方：黄芩12克，滑石20克，茯苓皮12克，大腹皮8克，白蔻仁8克，通草6克，猪苓9克。水煎2次作2次服，每日2剂。

       （五）湿热酿痰，蒙蔽心包型

       【证见】 身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。

       【治法】 清热化湿，豁痰开窍。

       【方药】

       1．主方菖蒲郁金汤(孟澍江《温病学》)

       处方：石菖蒲9克，广郁金9克，炒栀子9克，连翘9克，木通6克，鲜竹叶9克，粉牡丹皮9克，淡竹沥12克，灯心草6克，玉枢丹1．5克(冲)。水煎服，每日2剂。

       若热偏重，见有口渴、便秘、小便黄赤者，加服至宝丹2—3克。若痰浊偏重，见痰涎涌盛，或喉中痰鸣、胸闷气促者，加服苏合香丸3克。若兼见手足抽搐，或颈项强痛、牙关紧闭，或双目上视者，加地龙20克，僵蚕10克，全蝎8克。

       2．中成药醒脑静注射液，以6-8毫升加入50％葡萄糖液40毫升中静脉推注，继以20毫升加人5％或10％葡萄糖液250—500毫升中静脉点滴。

       3．单方验方凉膈散加减(彭胜权《岭南温病研究与I临床》)

       处方：栀子15克，薄荷9克，黄芩15克，连翘12克，石菖蒲12克，郁金10克，佩兰10克，甘草3克。水煎服，每日2剂，送服苏合香丸。用于治疗湿热秽浊熏蒸，蒙蔽心包，效果显著。

      （六） 热重于湿，邪从热化型

       【证见】 高热，汗出，面赤气粗，口渴引饮，身重脘痞，纳呆，大便溏，小便黄。舌红，苔黄微腻，脉滑数。

       【治法】 辛寒清泄胃热，苦燥兼化脾湿。

       【方药】

       1．主方 白虎加苍术汤(朱肱《类证活人书》)加味

       处方：生石膏30克(先煎)，知母15克，粳米18克，苍术12克，佩兰12克，芦根18克，栀子12克，甘草6克。水煎服，每日2剂。

       若兼恶寒者，可加香薷9克(后下)，藿香9克。若小便短赤者，加滑石30克，薏苡仁30克。大便溏泄、泻下热臭、肛门灼热者，加黄连8克，黄芩12克，火炭母25克。

       2．中成药

       新癀片，每次3片，每日3次；配以藿香正气丸，每次1瓶，每日3次。

       3．单方验方银花白虎汤(赖天松等《临床奇效新方》)

       处方：金银花25克，连翘20克，防己25克，木瓜25克，知母15克，粳米18克，石膏30克，甘草6克。水煎服，每日2剂。

      （七） 邪从湿化，湿胜阳微型

       【证见】 湿温病日久，身热渐退，形寒神疲，心悸，头晕，面浮肢肿，小便短少。舌淡苔白，脉沉细滑。

       【治法】 温阳利水，健脾祛湿。

       【方药】

       1．主方真武汤(张仲景《伤寒论》)加味

       处方：茯苓25克，白芍12克，生姜3片，白术9克，熟附子10克，桂枝8克，薏苡仁20克，紫苏梗9克，大枣6枚。清水800毫升煎至350毫升，分2次温服，每日1剂。

       若心悸兼气促，动则喘促不宁者，加党参20克，黄芪15克。便溏而腹胀者，加苍术10克，厚朴8克。

       2．中成药理中丸，每次3克，每日3次温开水送服。

       3．单方验方温阳汤(赖天松等《I临床方剂手册》)

       处方：熟附子12克，炙黄芪25克，党参20克，丹参20克，泽泻20克，茯苓18克，白术10克，麦冬10克，五味子6克，淫羊藿9克，炙甘草6克。水煎2次作2次服，每日1剂。

       四、湿温的其他疗法

       1．拔火罐

       湿温病腹胀脘痞者，可于神阙穴拔火罐，15分钟后起罐。

       2．揉摩法

       湿温病脘痞胸闷欲呕者，用酒浸泡葱白(15克)及灯心草(10克)后，文火炖热，取葱白及灯心草于脘腹揉摩；冷后炖热再揉，一般10—20分钟，诸症可除。

       3. 五绝指针疗法(周身多经脉调理加局部选穴刺激治疗)

       4．擦浴法

       湿温病持续发热者，将清水一盆煮沸后，加入柴胡、荆芥、紫苏、薄荷各25克，再煮5分钟，待水温适中，进行全身擦浴，微汗而热退。

       5．饮食疗法

       (1) 鲜芦根薏苡仁粥：鲜芦根60-100克，薏苡仁30克，冬瓜仁25克，淡豆豉15克，粳米45克。洗净合煮为稀粥，加适量食盐调味，每日食用l～2次，用于湿温初起的辅助治疗。

       (2) 藿荷芦根茶：藿香10克，薄荷叶10克，鲜荷叶10克，佩兰叶8克，鲜芦根12克(洗净切碎)。共人杯中，加滚开水煽泡20分钟，分次饮服。适宜于湿温病后期，余邪未净出现的身热已退、脘中微闷、知饥不食、苔薄腻等。