复发性肩关节前方不稳定的诊断及治疗

    从解剖学与生物力学特点上讲，肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的50％。肩关节前脱位在人群中的发生率为2%～8%，在肩部急诊中占1/3。过去认为初次脱位复位后未能将肩关节固定3～4周是脱位复发的主要原因，许多学者认为，其他因素更为重要，复发性脱位的发生在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低。病人首次脱位时的年龄是另外一个重要因素。Hovelius认为小于20岁，复发率95%。Mclaughlin认为大于25岁，复发率小于50%。Kinnett认为大于50岁，复发率小于15%，但易合并肩袖损伤，大结节骨折。Rowe认为小于10岁，复发率100%；10岁～20岁，复发率94%；20岁～30岁，复发率79%；30岁～40岁，复发率50%。年轻人，尤其是运动员，常发生脱位复发，固定时间似乎并不影响肩关节的稳定性，而首次创伤的程度和部位与复发频率有关。同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

     肩关节稳定结构可分为两大类：主动的稳定结构以及被动的稳定结构。前者包括三角肌、肱二头肌和肩袖肌群，而肩盂几何外形、盂唇、关节囊及盂肱韧带则属于后者。这些结构在肩关节运动过程中起到稳定肩关节的作用，但其中没有任何结构在肩关节全部的运动范围中均起作用。一般认为在肩关节活动范围的极限位置，盂肱韧带明显紧张，起到重要的肩关节稳定作用，而在肩关节最大活动度的中间范围中，盂肱韧带较松弛，此时对肩关节稳定起重要作用的主要为主动稳定结构及肩盂的外形、盂唇以及关节内的负压。

                          肩关节的被动稳定结构

    肩盂的几何外形和盂唇是肩关节重要的被动稳定结构，盂唇可以明显加深肩盂的深度，但并未改变肩盂关节面的弧度。反复发生的肩关节脱位可侵蚀肩盂前下方的关节软骨并破坏相应部位的盂唇组织。软骨盂唇的缺损会导致肩盂边缘的高度的减低，从而进一步影响到肩关节的稳定性。盂唇可增加近50%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩关节抵抗肱骨头脱位的能力降低20%。除盂唇外，肩盂本身的骨性结构也是维持肩关节稳定的重要因素。存在Bankart的患者往往合并不同程度的肩盂骨质缺损，从而影响到肩盂的外形和弧度。试验表明若肩盂前下方存在较大的骨性缺损时，即使经Bankart修补术将前方韧带关节囊组织修复回肩盂边缘后，肩关节在患肢外展外旋位及外展中立位的稳定性均会明显减小。盂肱关节的关节囊十分松弛，其表面积约为肱骨头表面积的两倍，从而允许盂肱关节活动自如。但另一方面，关节囊保持完整时，维持关节内接近146N的负压也是保持盂肱关节稳定的重要因素。

盂肱韧带包括喙肱韧带、盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，它们其实是特定区域的肩关节囊增厚所形成的，而并非像膝关节周围的韧带那样是各自独立的结构。盂肱韧带是重要的肩关节被动稳定结构，但正如前面所提到的没有任何肩关节的稳定结构在盂肱关节活动的任何位置上均起到稳定作用，盂肱韧带的稳定作用也是和肢体的位置紧密相关的。通过对于复发性肩关节前方不稳定的患者的观察发现，肱二头肌长头腱可明显减小肱骨头的前后方向的移位，特别是当肩关节外旋时。因此，当肩关节的前方韧带关节囊结构损伤导致其稳定作用受损时，肱二头肌长头腱就成为了保持肩关节前方稳定的重要结构，其作用甚至超过任何的肩袖肌肉组织。上部盂唇是一部分肱二头肌长头腱的止点，另外盂肱上韧带、中韧带均起自该部位。当上部盂唇撕裂时，可明显增加盂肱下韧带的张力，导致肱骨头向多方向的移位增加。在肩关节外展00时，肩胛下肌与盂肱中韧带是保持肩关节前方稳定的重要结构；外展450时，盂肱中韧带和盂肱下韧带前束为肩关节保持前方稳定的重要结构；而当肩关节外展大于450时，盂肱下韧带腋窝部和后束为保持肩关节前方稳定的最重要结构。因此在临床上最常见的造成肩关节前下方脱位的位置上，盂肱下韧带复合体是最重要的被动稳定结构。

                       肩关节的主动稳定结构

     肩关节的主动稳定机制是通过其周围的肌肉实现的，其稳定机制表现在以下几方面：1肌肉本身的容积和张力；2肌肉收缩时将肱骨头压向肩盂的作用；3关节活动时使上述的被动稳定结构紧张；4收缩的肌肉产生的限制及屏障作用。研究表明，在肩关节周围的主动稳定结构中，肩胛下肌在肩关节位于外旋位时起到最重要的稳定作用；而在肩关节位于旋转中立位时，肱二头肌长头腱的稳定作用最明显。

     肩袖肌群本身就是防止肩关节脱位的重要屏障。前部肩袖巨大缺损可明显影响肩关节的稳定性，自冈上肌内延伸至肩下肌的缺损可导致肩关节下方不稳定，肩袖间隙的缺损亦可致肩关节前方不稳定。另一方面，肩袖肌肉的收缩可将肱骨头向肩盂，从而在肩关节活动时提供一个稳定的支点。如果肩肌肉麻痹或肩袖损伤影响到这一机制，则会导致肩关节的不定。肩胛下肌是上臂外展活动时保持肩关节前方稳定的重要构。冈下肌也同时收缩，与肩胛下肌产生协同的作用。肌电图查显示在肩关节外展600-1500范围内，肩胛下肌及冈下肌收缩以使肱骨头在肩盂中的位置保持相对稳定。实验表明单冈上肌麻痹不会导致明显的肩关节不稳定，剩余的其它肩袖肌肉仍可在肩关节活动时提供稳定的支点。三角肌对于肩关节稳定很重要，三角肌可产生相对肩盂的压应力和剪切应力。在肩关节前方不稳定时，三角肌的中央束和后束产生较大的压力有利于肩关节稳定，而前束产生的剪切应力较大，不利于关节稳定。因此，对前方不稳定的患者行保守治疗或术后康复治疗时应加强三角肌中、后部纤维的肌力锻炼。

                           肩关节的其它稳定机制

     对肩关节稳定机制的最新的研究表明，肩关节周围关节囊韧带组织不仅有机械性限制作用，这些组织中的本体感受器对于调节关节的主动稳定结构的活动有重要作用：这些本体感受器所传递的本体感觉信息影响了关节周围肌肉的运动、反射活动从而帮助关节保持稳定。关节脱位或半脱位时所伴随的关节囊韧带复合体的损伤，不仅影响到关节的机械稳定作用也影响了本体感觉的传入。smith和brunolli的实验对比了健康人、肩关节不稳定患者及经修补术后的肩关节不稳定患者的对于肩关节被动活动及关节位置的感知能力，其结果显示健康人及手术后的患者的感知能力相似且均明显高于肩关节不稳定的患者。其他作者还发现从事过头运动的运动员的主力侧比对侧肩关节的本体感觉的敏感度减低。对于这些现象的解释是：关节囊韧带的松弛影响了其中本体感受器的灵敏度。而手术治疗重建关节囊正常的张力后可使这种灵敏度得到恢复。

                        肩关节不稳定的病理改变

     肩关节复发性脱位，多见于排球、摔跤及体操等项目运动员，其损伤机制与急性肩关节脱位相同：在运动过程中，只要在摔倒时，肩关节处于上臂外展，手或肘着地，都有可能发生肩关节脱位。这种姿势使肱骨头移向肩胛盂的下方，使关节囊的下部处于紧张牵扯状态。一旦外力过大，肱骨头就由关节盂脱出。肱骨头脱位时，有的是穿破关节囊脱出（占少数称囊外脱位），有的虽然脱位，而肱骨头仍在关节囊内，称囊内脱位。

导致复发性肩关节前方不稳定的可能的病理改变包括：

1．骨性损伤

   （1）Hill-Sachs损伤：1940年首次提出，肱骨头后上的骨或软骨缺损，由肩前下脱位时，肱骨头的后外侧与前下盂撞击引起。Hill-Sachs损伤的深度与撞击暴力大小有关，浅或软骨性Hill-Sachs损伤撞击暴力小，即引起脱位的暴力相对较小。1989年Calandra将Hill-Sachs损伤分为三度：一度，软骨性；二度，骨软骨性；三度，骨性。Hill-Sachs损伤的发生率约为31%～80%。此伤多见于复发脱位者，Pavlov认为86%的复发脱位者有此损伤。少见于多向不稳患者， Obrien认为25%多向不稳者有此损伤。

   （2）骨性 Bankart 损伤：2000年，Itoi通过尸体研究认为前下盂唇骨性缺损的宽度超过盂长度的21%会引起不稳。一些人提出如缺损面积超过盂的30%，则需要骨移植。

2．盂唇损伤 Rowe提出盂唇损伤类型：盂唇从盂缘分离，盂唇实质部撕裂，严重磨损直至消失。Perthes及Bankart均描述了前下盂唇损伤与肩关节脱位密切相关，并将前下盂唇损伤统称为Bankart损伤。文献报道，复发性肩关节脱位患者前下盂唇损伤的发生率为53%～100%。多将前下盂唇损伤分为Bankart损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤等。

    Bankart损伤：肩关节前下盂唇撕脱伴或不伴相应区域盂骨膜的撕脱或剥离。有学者发现，85％的创伤性复发性脱位、64％的复发性一过性半脱位及84％的既往外科手术失败者中存在Bankart损伤。

    ALPSA损伤(anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)：ALPSA损伤于1993年由Neviaser提出并命名，前下盂唇连同相应局部骨膜套袖状撕裂。与Bankart损伤的区别是盂唇相应区域的骨膜完整，没有断裂，盂唇和骨膜向盂颈回缩、低位固定。损伤的盂唇复合体往往回缩，手术时需从骨膜下游离盂唇，复位后再行缝合固定。

    GLAD损伤(gleno-labral articular disruption）：GLAD损伤于1995年由Uris提出，为单纯前下盂唇的关节内损伤，不伴骨膜损伤，盂肱下韧带的止点常完整。多因肩外展、外旋时盂唇受挤压而损伤，可伴或不伴肩关节不稳。

Perthes损伤: 1906年，德国医生Perthes提出，是指肩关节前下盂唇及相应区域盂骨膜自肩胛盂的剥离。盂唇及骨膜的联系完整。

    SLAP损伤(superior labram injury from anterior to posterior)：肩关节从前到后的上盂唇损伤，伴或不伴肱二头肌腱损伤。

3．关节囊，韧带损伤 HAGL损伤(humeral avulsion of inferior glenohumeral ligament)于1995年由Wolf等提出。文献报道，HAGL损伤的发生率为9%～39%。HAGL损伤是指肩关节盂肱下韧带肱骨头止点处的撕脱损伤。盂肱韧带是肩关节的重要静态稳定结构，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前、后两束，形成吊床样稳定结构。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧带的前束成为惟一的前向稳定因素。单纯盂唇损伤并不明显增加肩关节的前向不稳，只有当盂肱下韧带断裂时才会发生肩关节不稳。盂肱下韧带的损伤常见于盂肱的连接处，也可见于实质部及肱骨止点。发生于肱骨止点处的损伤称HAGL损伤，盂肱下韧带肱骨止点断裂后一般须原位缝合固定，以免影响肩关节稳定性。

４．合并肩袖损伤 大宗肩关节脱位病例的关节镜下观察结果显示，肩袖损伤的概率为30%，其中16%为肩袖全撕裂，14%为肩袖部分撕裂。而且随年龄增长，肩袖撕裂发生率增加。在40岁以下时，很少合并肩袖撕裂。有时合并大结节骨折等。

所以，对于每个肩关节复发性脱位来说．似乎没有一种单一的“根本性”损伤。这种本身不稳的关节，其稳定性取决于影响运动与稳定性的静力性与动力性稳定机制间的持续平衡。除了各种可能产生不稳定的原发缺损外，反复脱位时也可出现继发缺损。

                      复发性肩关节不稳定的诊断

     肩关节复发性前脱位的主诉多为患肩疼痛，肩外展、外旋位恐惧感。多有明确的外伤脱位史。前向半脱位在有急性脱位史的病人中常见。半脱位也可以是过度使用所致的微创伤以及肩袖损伤的继发表现，常见于棒球投手的损伤。

     在肩关节复发性前脱位中病史极为重要。如有创伤史，应确定首次创伤的程度。应检查出发生脱位或半脱位的关节位置。并应确定在完全脱位时，如何能使肩关节易于复位。病人可自行复位的脱位通常是半脱位或伴有韧带普遍松弛。肩关节复发性半脱位的诊断很重要，因为这种情况的症状模糊且无确实脱位的病史，常被医生漏诊。病人可诉说有肩关节滑进与滑出的感觉，或对肩关节不稳定毫无所知。

     在对肩关节不稳病人进行体格检查时应以正常侧作对照，进行双肩关节的全面检查。首先观察肩关节是否有萎缩和不对称，然后通过触诊了解前后关节囊、肩袖与肩锁关节的压痛程度。检查病人在直立与仰卧位时的主动与被动活动范围，准确记录各个平面的活动范围。评价并记录三角肌、肩袖与肩胛骨稳定肌肉的肌力，将其分为0～5级，5级为正常。在检查主动活动范围和肌力时，要注意有无冀状肩胛或肩胛功能障碍。冀状肩胛可能提示肩胛肌无力，可以通过让病人在检查台上做俯卧撑或俯身推墙的动作予以评价。常用的特殊体检有以下：恐惧试验； Clunk 试验；前抽屉试验；复位及反跳试验等

    影像学检查对肩关节不稳的诊断很有帮助，X线平片、关节造影、CT和超声等多种成像技术都被用来检查肩关节不稳，但是没有一种能够全面有效地评价各种肩部病变。X线检查应包括：①肱骨内、外旋位正位片；②腋位片、改良腋位片(west point view)；③Stryker Notch位X线片等。CT可有效地显示骨性病损，如Hill-Sachs损伤、关节盂缘骨折、关节盂倾斜及一些软组织异常。

    MRI以其极佳的软组织分辨率、多方位扫描以及非创伤性成像技术，可以显示多方位的组织结构，软组织影像清晰，能够全面地评价各种常见肩关节病变，逐渐成为评价肩关节复发性前脱位的首选及主要方法。肩关节MRI关节造影则结合了MRI和关节造影的优势，可以进一步提高肩部病变的诊断率，在显示盂唇损伤方面则有更高的准确性。

    麻醉下检查病人有助于明确临床诊断。检查前方不稳定时，上臂外展，固定肩胛骨后向前后施压，除非存在不稳定，否则肱骨头将只出现微小的前方位移。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健侧，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过盂缘，但松手后可以自行复位。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方，松手后不能自行复。

    关节镜检查与麻醉下查体结合应用，是一种检查肩关节不稳的可靠方法，多为关节镜手术时进行探查。可以发现相关的病变，如肩袖或孟唇损伤及难以发现的关节囊后方游离体等。病变。

                      复发性肩关节不稳定的治疗

一、保守治疗

    复发性肩关节前方不稳定的保守治疗方法的重点在于加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力。但burkhead和rockwood报告复发性脱位后保守治疗的疗效的优良率仅为9%。hovelius报告对于发生过两次以上的肩关节脱位的患者的十年的回顾性研究表明，其中78%的患者在前5年内发生了再次的脱位。burkhead和rockwood还对比了康复治疗对于不同原因造成的肩关节脱位的治疗效果，结果发现创伤后复发性肩脱位康复治疗的优良率仅为16%，而非创伤性复发性肩脱位康复治疗的优良率高达80%。从上述的研究结果可以看出，对于年轻的、运动员的以及创伤后的复发性肩脱位保守治疗效果不好，相反对于老年的、非运动员的以及非创伤后的复发性肩关节脱位保守治疗有一定的疗效。

二、手术治疗

    经保守治疗无效时，切开手术是对于复发性肩关节前方不稳定经典的治疗方法，而近年来在关节镜下手术治疗复发性肩关节前脱位得到了迅速的发展。但不论采取何种方法，手术均应遵循rowe所提出的原则，即采用符合解剖特点的入路，术中确定并处理造成不稳定的病变，恢复正常的解剖结构，术后早期进行肩关节运动范围的训练。

  切开手术治疗

   手术方法

   切开手术的方法很多，大致可分为非解剖型的手术方法和解剖型的手术方法。前者包括Bristow法、latarjet,法、Putti-Platt法及magunson-stack法等。Bristow法是将喙突通过截骨劈开，一部分喙突连同其上附带的腱性组织移位至肩盂前下缘，并以螺丝钉固定。Putti-Platt,法是在肩胛下肌腱及深层的前方关节囊表面行纵行切口，然后将肌腱及关节囊重叠缝合以使前部结构明显紧缩。magunson-stack法则是将肩胛下肌腱的止点自小结节表面移至大结节表面，其目的同样是使前部结构紧缩。前方结构紧缩的术式均未处理导致肩关节前方不稳定病理改变，术后肩关节旋转、后伸活动明显受限。除了明显影响患肢日常生活及体育活动的能力，还可导致早期出现肩关节骨性关节炎。研究表明前方结构紧缩后，肱骨头中心明显向后移位，造成肱骨头E肩盂接触面后移且面积减小，因此在临床上可见到肩关节前方不稳定行前部结构紧缩后（Putti-Platt法）出现以肩盂后部为主的关节面的退行性变。目前已基本弃用此术式。

   解剖型的手术方法的目的在于术中纠正任何可能导致肩关节不稳定解剖结构的异常。包括以下几种方法：

㈠Bankart修补术

    Bankart修补术要求将损伤的关节囊、盂唇缝回肩盂边缘，从而恢复正常的解剖结构。一般在肩盂前缘2、4、6点处（右肩）或6、8、10点处（左肩）打孔或以缝合锚重建关节囊和盂唇的止点。另一种固定方法是利用肩盂深方的经骨隧道过线在后方打结固定关节囊及盂唇，这样可以避免肩盂边缘骨折。若术中发现关节囊明显冗余，可行关节囊打褶后重建。术后即刻的关节被动外旋活动应达对侧外旋活动范围的一半。虽然巨大的Hill-Sachs损伤会使Bankart修补术后不稳定反复概率增高约一倍（由3%增至6%），但通常不需要针对性的行骨块的移植、旋转截骨或前方关节囊的过度折叠。

㈡关节囊成型术

    若术中未发现存在损伤，可行关节囊成型术。即将关节囊打褶后缝至前部盂唇。关节囊折叠的程度取决于麻醉下体检肱骨头移位程度、术中发现组织损伤的程度、患者的工作特点等因素。术者任何时候都不应通过过度紧缩前部关节囊，限制肩关节的外展活动来防止肩关节的再脱位。一般不将肩胛下肌腱的止点向外侧移位或行肩胛下肌腱打褶。

㈢关节囊紧缩移位术

     如果关节囊冗余为造成肩关节脱位的主要原因，则可行关节囊紧缩移位术。NEER和FOESTER在1980描述了一种关节囊移位的方法。以基底位于外侧的T形切口切开盂肱关节囊，将关节囊的下半向上方及外侧移位缝合，然后以关节囊的上半加强。warner等介绍了一种改良的方法。术中使患肢位于外展外旋位时，将下部关节囊向上移位缝合；使患肢位于内收内旋位时，将上部关节囊向下移位缝合。其目的在于尽量保留术后肩关节活动范围没有明显的减小。

切开手术适应证：

     如果病人以肩稳定性作为其最优先选择的话，这种患者最好是做切开性修复手术。接触性对抗性强的运动员最好是做切开稳定术；大的Hill-sachs病变；骨性Bankart病变（有争议）；广泛的韧带松弛，也应考虑做切开手术。

切开手术治疗的术后并发症

    肩关节前方不稳定的切开手术治疗的并发症主要包括：1不稳定复发；2神经血管损伤；3术后肩关节运动受限；4与内固定物有关的并发症；5术后肩关节疼痛；6肩关节力弱；7肩关节退行性改变等。

    复发性肩关节前方不稳定切开手术后复发的概率在0-11%之间，各家报道不同。最常见的原因：1初次手术未能正确地修补Bankart损伤，术后盂唇及关节囊仍处于自肩盂边缘撕脱的状态；2术后关节囊过度松弛；3存在增大的肩袖间隙；4原有治疗时未能正确诊断肩关节不稳定的方向。其它的原因还包括：巨大的Hill-sachs损伤，肱骨头后倾减小，肩盂后倾增大，HAGL损伤，以及肩胛下肌腱明显的瘢痕或力弱等。肩关节不稳定的翻修手术时如果发现原因为前部关节囊过于松弛可行关节囊紧缩移位手术。如果术中发现存在肩盂边缘的骨折，若其累及范围不超过肩盂的25%，可行标准的Bankart修补术，将撕脱的关节囊修复至剩余的肩盂边缘。如果肩盂边缘的骨折超过肩盂面积的25%，则可行bristow手术。如果存在巨大的Hill-sachs损伤，可过度紧缩前部关节囊以防止肩关节过于外旋，但这可能增加术后肩关节后脱位的可能性。其它的选择还包括connolly手术，即将大结节及其上附着的冈下肌止点一起移位至肱骨头缺损处，这种术式可重建肩关节的稳定性，但会牺牲肩关节的活动范围；另外还可行肱骨近端旋转截骨术。对于肩关节不稳定最终的治疗方法为肩关节融合术。

关节镜下诊断

    关节镜下诊断：关节镜下检查是诊断肩关节不稳定的重要方法。关节镜下最常见的病理改变为盂唇的撕裂，经典的Bankart损伤为肩盂前下1/4圆周的盂唇的增厚部（即盂肱下韧带的附着处）的撕裂或剥脱，这对于复发性肩关节前方不稳定具有很大的诊断意义。另一种比较难以发现的损伤是在关节面周围的盂唇附着部的骨膜自骨膜下层剥脱，此时关节镜下盂唇可显得十分完整，必须用探钩仔细探察盂唇边缘才能发现这种损伤。在肩关节镜下还可见到盂唇撕脱后其与肩盂间的缺损部被大量瘢痕组织所填充，这是损伤愈合的一种表现，但由于使盂肱下韧带延长，所以仍会造成肩关节的不稳定。另一种与肩关节脱位关系密切的病理改变为Hill-sachs损伤，这种损伤被定义为由于肩关节脱位所造成的肱骨头后方的压缩骨折。关节镜下可看到肱骨头后方的部分区域关节软骨的明显侵蚀，可为完全的关节软骨的侵蚀导致软骨下骨的暴露或只是关节软骨的部分厚度的损伤。但应注意与肱骨头的正常的缺少关节软骨覆盖的裸区相鉴别。复发性肩关节前方不稳定有时可造成肩盂前缘的撕脱骨折，此时在关节镜下可看到相应的损伤。在慢性病史较长的复发性肩关节前方不稳定中可见到盂肱中韧带的拉长甚至有时可看到整条盂肱中韧带被瘢痕组织所替代。在50%的肩关节前下方不稳定的病例的关节镜检查中可见到盂肱下韧带中部撕裂和拉长，有时还可见到盂肱下韧带自肱骨侧止点处撕脱。

关节镜下治疗

    Johnson在1982年首次利用金属U形钉在关节镜下实施了肩关节的稳定手术，但由于所用内固定物的问题较多这一技术很快被放弃。1987年Morgan等描述了关节镜下经肩盂下方打孔过线固定盂唇及关节囊的肩关节稳定手术，之后Caspari等对这一技术的一些改进。有许多文献对比了切开手术与早期关节镜下手术各自的优缺点，但大多数报道中该手术不能达到和切开手术一样的成功率。

Richman首先提出了应用缝合锚实施关节镜下的肩关节稳定手术。Wolf[和Snyder则开始尝试用可吸收的和不可吸收的缝合锚进行手术。这一技术的优点在于术中可以将关节囊韧带结构上移并保持适当的张力。一般术中首先评估关节囊、韧带复合体附着的牢固程度以明确它们是否移位及有无瘢痕形成，然后进行关节囊韧带等软组织的松解，建议一直向下方松解至肩盂6点处位置以利于后期的软组织的移位，然后进行肩盂的准备直至出现均匀的渗血。此后常规在2点、3点及5点位的关节盂边缘处由下至上打入缝合锚，打入时必须注意缝合锚的位置及打入的角度。此后便需进行关节镜下的缝线操作，使缝合锚尾线穿过盂唇关节囊复合体后打结固定。术后需制动3-4周，以后开始严格指导下的康复锻炼。至术后6个月时可恢复体育活动。较早期的报道显示与切开手术相比，关节镜下应用缝合锚进行Bankart重建手术治疗复发性肩关节前脱位的疗效稍差，复发脱位率高于切开手术。但随着关节镜器械的发展和关节镜下手术操作技术不断完善，近几年的文献报道显示关节镜下手术的结果已完全可以与切开手术媲美。Bacilla等报告了一组40例年轻的运动员或工人以该方法治疗的效果。其术后复发率仅为7%。Weber发表了一项前瞻性的研究对比了这一方法与切开手术的疗效，40例关节镜下应用缝合锚手术的患者的复发率为8%，而92例切开手术的复发率为2%。

     另一种稳定手术则应用了可吸收钉进行固定，其中最常用的是suretac装置，这是一种由聚葡萄糖酯制成的可吸收钉。在体内可由水解吸收而不会引起炎症过程。实验室研究表明术后2周时其固定的强度会减少50%，而术后4周时减少100%。动物实验中这种钉的钉头在6周时出现松动,12周时毁损。这种固定方法将软组织直接固定于骨面上，可避免出现金属U形钉那样的固定物松动的问题，不需在后方打结，因此也不会有肩关节后方疼痛及肩胛上神经麻痹的并发症，另外还不需要进行关节镜下打结的复杂过程。但由于生物可吸收钉的固定强度低于切开手术或不可吸收缝合锚的固定强度，因此术后制动的时间可能需要更长。因此总结那些单方向的、创伤后的、合并Bankart损伤且盂肱下韧带组织质量较好的患者比较适于这项手术技术。

    关节镜下的肩关节不稳定重建术目前仍处于发展中，由于关节镜下手术具有对患者损伤小、患者肩关节功能恢复快等明显的优点，近十几年来关节镜技术已广泛应用于复发性肩关节不稳定的诊断及治疗，并且随着关节镜器械的发展和关节镜下手术操作技术不断完善，其手术效果已可以与切开手术的效果相媲美。随着关节镜技术的不断完善，以往那些所谓的禁忌症逐渐都可以应用关节镜手术解决。应当明确，对于那些存在肩盂骨缺损，脱位次数超过30次、关节囊盂唇组织质量差，合并较大的Hill-sachs损伤以及HAGL损伤的患者进行关节镜下的修补术的效果相对较差。关节镜下手术有严格的技术要求，手术效果与术者的技术直接相关。另外术后的康复过程亦很重要。由于关节镜术后患者所感到的不适一般比切开手术后的小，因此他们往往想加快康复的过程，但至少3周的术后制动是必须的，并且只有在肩关节完全恢复了活动的范围及肌力时才能重新从事体育运动，通常这需要5-6个月的时间。研究表明对于从事接触性的高强度的体育运动的运动员关节镜下稳定手术的术后复发率较切开手术组更高。

    关节囊的热缩成型术多用于处理复发性肩关节不稳定及多方向的不稳定中关节囊的松弛。术中应用激光或射频探头传送能量，产热，最终导致关节囊的变性收缩。肩关节囊主要由I型胶原纤维构成。分子生物学研究表明这种纤维为一种规则的三螺旋结构。由于分子间及分子内连接维持一种规则的晶体状结构。当热能破坏了这些连接后，其分子生物学构型转变为一种随机的螺旋，从而导致关节囊的外型改变。尸体试验表明纤维的挛缩取决于能量作用的时间和温度，超过650即可使人类尸体的肩关节囊明显挛缩，从而减少肱骨头相对肩盂的运动。但是Vangsness等的试验表明当尸体的髌腱热缩10%后其所能抵抗的最大负荷仅为正常的33%。Schaefer等对兔子的髌腱行热缩后，虽然开始髌腱明显的缩短，但8周后，肌腱的长度居然延长至超过原有长度的水平。虽然在试验过程中动物的膝关节未予制动，但这一试验仍提醒我们应关注热缩成型的长期效果。目前关于热缩成型术的长期术后观察的报道较少，Hardy等报告18例肩关节前方复发性不稳定的患者以缝合锚及激光热缩成型联合治疗，术后1年时没有复发。术后的并发症主要包括关节僵硬以及腋神经的热损伤。总之，关节囊的热缩成型作为一项新兴的较易实施的技术目前被广泛的应用，但对于它的效果现在缺乏可靠的大宗病历的报道。

转载：   作者：  陆伟   柳海峰