妊娠期甲亢诊断与治疗的思路

大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查，尤其强调FT3、FT4的测定，当FT3、FT4增高，TSH受抑制或检测不出(低于0.1mU/L)，才能确诊为妊娠期甲亢。广东省中医院内分泌科罗露露

妊娠期甲亢最常见的两种病因是妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）和甲亢（Graves病）。妊娠期一过性甲亢综合征(gestational transient hyperthyroidism，GTH)，其发病率为1%～3%。弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)，则是自身免疫所致甲亢最常见的原因，妊娠期妇女的发病率为0.1%～1.0%。非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要包括:多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。

妊娠期甲亢若处理不当，妊娠妇女发生产科并发症的危险性显著增加，对母儿可产生严重不良影响。对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体重儿、死产、甲亢或甲状腺功能减退症(甲减)，以及先天畸形等。故早期、规范、合理的诊断和治疗至关重要!

一、鉴别妊娠期GTH和Graves病

临床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别妊娠期GTH和Graves病。ATA指南建议:

1、对于在妊娠早期存在血清TSH抑制(TSH＜0.1mU/L)的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。另外，所有患者必须检测FT4。TT3和促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平对于明确诊断甲亢可能有用(LevelB-USPSTF)。

2、目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期甲亢发生的病因(Level I-USPSTF)。

3、妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验(Level D-USPSTF)。

对于妊娠期甲亢的诊断，临床医师应将注意力放在妊娠期甲亢的病因学诊断和对症治疗上。

二、妊娠期GTH的诊断：

妊娠期GTH亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关。常表现为血清FT4或TT4升高、TSH降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等，常提示妊娠期GTH的诊断。一般来讲，GTH属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。ATA指南建议:

1、对于GTH和妊娠剧吐的治疗包括支持疗法、纠正脱水，如果病情严重则考虑住院治疗(LevelA-USPSTF)。

2、不推荐采用抗甲状腺药物(ATD)治疗GTH(Level D-USPSTF)。

妊娠期GTH即为HCG相关性甲亢，患者的甲亢表现常轻重不一，往往随血HCG的变化而消长。与GD相比，GTH的症状一般不太严重，对母儿都无太大影响，多数能自行缓解，只有少数严重患者需入院治疗。

三、妊娠期Graves病的诊断：

妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves病十分相似，这给Graves病的诊断带来困难。如果妊娠期间出现体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/min以上应疑及甲亢;如血清TSH＜0.1mU/L，FT3、FT4升高，可诊断为甲亢。如同时伴有浸润性突眼(为GD重要而较特异的体征之一)、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清TRAb(敏感度95%，特异度99%)或(和)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性，可诊断为Graves病。ATA指南建议:

1、既往有GD病史或是新诊断为GD的患者，应在妊娠第20～24周检测TRAb(Level B-USPSTF)。

2、对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb(超过正常参考值上限3倍)的患者，应行胎儿超声检查，包括胎心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺功能(Level I-USPSTF)。

四、检测TRab的重要性

确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb测定，尤其当妊娠期甲亢的病因不明时。但要注意有约5%新诊断的GD患者可出现TRAb阴性。由于TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb转阴对改善母婴预后尤为重要。因此，对妊娠期新诊断GD或既往有GD病史的患者，应在妊娠22～26周时检测TRAb。若在妊娠初期检测出TRAb升高，还需在妊娠22～26周复查，一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3～4d和7～10d时筛查新生儿甲亢。

五、妊娠期甲亢严重程度的的分类

目前，妊娠期甲亢的分度是以基础代谢率(BMR)为依据，一般妊娠期BMR较非孕时正常值增高10%左右;BMR增高20%～30%为轻度甲亢;增高＞30%～60%为中度;增高≥60%为重度。

六、妊娠期甲亢的治疗方法

妊娠期甲亢的治疗主要有口服ATD和甲状腺手术两种治疗方法。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用131 I治疗。治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是妊娠中期的后半期。

七、妊娠期甲亢药物如何选择？

控制妊娠期甲亢，妊娠早期T1期（前3个月）优选丙基硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择；T1期过后，再换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。妊娠中晚期优选MMI。控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。

八、妊娠期甲亢的治疗目标

治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生。

九、治疗药物的剂量选择、剂量调整及停药方法

ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围。治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2～4周检查一次。具体的剂量是PTU100mg/次，每8h一次，或者他巴唑10mg/次，一日两次。多数患者在3～8周甲状腺功能恢复正常。治疗数周后，临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半。当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/d或他巴唑5mg/d）维持甲状腺功能正常持续数月后，可以停药。但是目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发。

十、监测甲状腺功能的监测

应使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关。而FT3指标则缺乏这种相关。如果试图达到使孕妇血清FT3正常，可能会发生过度抗甲状腺治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。TSH也不能作为监测指标，因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平仍然是抑制的。因此开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，这时，ATD应当减量或者停药。因为T4几乎不能通过胎盘，合用T4对预防胎儿甲状腺功能减退没有意义。由于合用LT4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以禁止合用LT4。

十一、甲亢患者的怀孕时机

甲亢患者在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗时，血清TSH达到正常范围，达到停药指标后停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围，也可以怀孕。一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用丙基硫氧嘧啶（PTU），避免他巴唑引起的畸形。如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。