成年人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的治疗-（3A

第二部分 可使哮喘症状控制和风险降低的药物和治疗策略

关键点北京中医医院呼吸科孟广松

目前，第 1 级治疗是仅按需给予短效 β2 受体激动剂（SABA）。但是，没有明显呼吸系统症状或新发哮喘患者也可存在慢性气道炎症。目前很少有研究评估过 ICS 在这类患者中的应用。

常规低剂量 ICS 可以有效减少哮喘症状，降低哮喘相关急性加重、住院和死亡风险。

对于已使用低剂量 ICS、仍有持续哮喘症状和/或急性加重的患者，应在除外常见问题的基础上，如：吸入器使用错误、依从性、持续过敏原接触和合并症，升级治疗。

（1）对于成人和青少年患者，应选用 ICS 联合长效 β2 受体激动剂（LABA）治疗。

（2）对于已使用哮喘控制治疗、但仍有哮喘急性加重的成人和青少年患者，应给予低剂量 ICS（倍率米松或布地奈德）联合福莫特罗作为维持用药和急救药物，这可以降低哮喘急性加重风险。

（3）对于 6 - 11 岁儿童，相比 ICS/LABA 联用，应首选增加 ICS 剂量。

一旦患者哮喘症状控制良好、且维持治疗已达到 3 个月，可给予行哮喘降阶梯治疗，将药物调整至可控制哮喘症状和急性加重的最低治疗剂量。

（1）给患者制定书面哮喘实施计划，密切监测，做好随访安排

（2）除了为确诊哮喘而暂时停用 ICS，一般情况下不能彻底停用 ICS。

对于所有哮喘患者：

（1）应接受吸入器使用培训：这样才能保证药物的有效性，但是吸入器使用在很多情况下是错误的。

（2）鼓励患者增加对哮喘控制治疗的依从性，即使哮喘症状不明显。

（3）对患者进行哮喘自我管理宣教（自我记录症状和/或 PEF、制定书面哮喘实施计划和常规随访），这有助于控制症状，最大程度降低急性加重风险，改善医疗资源利用情况。

对于有一个或一个以上哮喘急性加重危险因素的哮喘患者：

（1）给予常规每日 ICS 治疗；制定书面哮喘实施计划；相比低危患者，随访应更频繁。

（2）联合非药物治疗措施来加强症状控制和风险降低（如：戒烟、呼吸锻炼、回避措施）。

1. 哮喘药物治疗

（1）哮喘药物种类

相比其他慢性疾病药物，大多数哮喘药物治疗率较好。哮喘长期治疗药物可分为 3 类：

控制药物：这类药物主要用于常规维持治疗；可减少气道炎症、控制症状、降低未来风险，如：急性加重和肺功能下降。

急救药物：这类药物可以按需缓解突发哮喘症状，包括：哮喘恶化或急性加重。这类药物也可短期应用于运动导致的支气管痉挛。减少，理想情况下停用急救类药物，是哮喘管理的重要目标，也是成功哮喘治疗的一个评判指标。

重症哮喘附加疗法（图 3 -14）：在合理使用大剂量控制药物的基础上（通常是大剂量 ICS 和 LABA），哮喘患者仍出现持续症状和 / 或急性加重，可给予这类药物治疗；也可用于控制危险因素（图 3 - 8）。

（2）起始哮喘控制治疗

为了改善转归，研究证实，一旦明确哮喘诊断，就应开始常规哮喘治疗：

相比哮喘症状存在超过 2 - 4 年患者，早期开始低剂量 ICS 治疗的哮喘患者，肺功能改善更明显。研究发现，哮喘症状持续 2 - 4 年后，随着 ICS 剂量使用越来越大，肺功能下降也约发明显。

相比已开始使用 ICS 治疗的患者，既往有过重症急性加重、但未使用 ICS 的患者肺功能下降更明显。

对于职业性哮喘患者，早期脱离致敏原，早期治疗，可增加康复的可能性。

图 3 - 4 中根据研究（若有）和讨论结果，详细列出了成人和青少年开始哮喘控制治疗的建议方案。应评估患者疗效，若哮喘症状控制理想，应及时给予降阶梯治疗。图 3 - 5 中介绍了阶梯治疗方案。

现有症状

首选起始控制治疗药物

哮喘症状或需要使用 SABA < 2 次/月；过去一个月中，没有因为哮喘导致的夜醒发生；没有哮喘急性加重危险因素（图 2 - 2B），包括过去 1 年中没有哮喘急性加重发生。

不需要使用控制治疗（D 级证据）

哮喘症状不明显，但是患者有一个或一个以上哮喘急性加重危险因素（图 2 - 2B），如：肺功能差、过去一年中有需 OCS 治疗的哮喘急性加重、曾因哮喘急性加重接受重症监护治疗

低剂量 ICS（D 级证据）

哮喘症状或需要使用 SABA > 2 次/月，但 < 2 次/周；因哮喘导致夜醒发生 ≥ 1 次/月

低剂量 ICS（B 级证据）

哮喘症状或需要使用 SABA > 2 次/周

低剂量 ICS（A 级证据） 也可选用白三烯受体拮抗剂（LTR）或茶碱

基本每天都有哮喘症状；因哮喘导致夜醒 ≥ 1 次/周，特别是合并有危险因素存在

中等/大剂量 ICS（A 级证据）或低剂量 ICS 联合 LABA（A 级证据）

重症哮喘症状控制不理想或有哮喘急性加重

短期口服激素同时开始常规控制治疗，包括：
1）大剂量 ICS（A 级证据）
2）中等剂量 ICS 联合 LABA（D 级证据）

开始哮喘控制治疗之前

详细评估哮喘诊断依据

评估哮喘临床症状和危险因素，包括肺功能（图 2 - 2）

评估有无影响治疗选择的因素（图 3 - 3）

确保患者正确使用吸入器

做好随访安排

开始哮喘控制治疗之后

2 - 3 个月后评估哮喘治疗疗效（图 2 - 2）；若临床情况紧急，可提早开始

根据图 3 - 5 调整现有治疗方案

一旦哮喘症状控制良好，维持治疗 3 个月后，给予降阶梯治疗（图 3 - 7）

图 3 - 4：成人和青少年开始哮喘控制的推荐方案

图 3 - 5：哮喘控制和降低风险的阶梯治疗

（3）成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘阶梯调整治疗

一旦开始哮喘治疗（图 3 - 4），哮喘治疗应遵循评估、调整和再评估这一循环。哮喘控制药物根据阶梯方案给予升阶梯或降阶梯调整（图 3 - 5）以达到哮喘症状良好控制和最大程度减少急性加重、固定气流受限和药物副作用风险。一旦哮喘症状控制良好达到 2 - 3 个月，可给予降阶梯治疗，将药物调整至最低有效剂量（图 3 - 7）。

2 - 3 个月控制治疗后，若患者仍有持续症状和 / 或急性加重，在除外了下列常见问题之后，可考虑给予升阶梯治疗：

吸入器错误使用

依从性差

家庭 / 工作中持续暴露于：过敏原、烟草、室内或室外空气污染、药物（如：β 受体阻断剂、NSAID）

导致呼吸系统疾病和生活质量降低的合并症

诊断错误

成人和青少年（12 岁及以上）

药物

每日剂量（mcg）

低

中

高

丙酸倍率米松（含氯氟烃推进剂 CFC）

200 - 500

> 500 - 1000

> 1000

丙酸倍率米松（含氢氟烷烃推进剂 HFA）

100 - 200

> 200 - 400

> 400

布地奈德（干粉吸入器 DPI）

200 - 400

> 400 - 800

> 800

环索奈德（HFA）

80 - 160

> 160 - 320

> 320

丙酸氟替卡松（DPI）

100 - 250

> 250 - 500

> 500

丙酸氟替卡松（HFA）

100 - 250

> 250 - 500

> 500

糠酸莫米松

110 - 220

> 220 - 440

> 440

曲安奈德

400 - 1000

> 1000 - 2000

> 2000

6 - 11 岁儿童（对于 5 岁以下儿童，见图 6 - 6）

丙酸倍率米松（CFC）

100 - 200

> 200 - 400

> 400

丙酸倍率米松（HFA）

50 - 100

> 100 - 200

> 200

布地奈德（DPI）

100 - 200

> 200 - 400

> 400

布地奈德（雾化）

250 - 500

> 500 - 1000

> 1000

环索奈德

80

> 80 - 160

> 160

丙酸氟替卡松（DPI）

100 - 200

> 200 - 400

> 400

丙酸氟替卡松（HFA）

100 - 200

> 200 - 500

> 500

糠酸莫米松

110

≥ 220 - < 440

≥ 440

曲安奈德

400 - 800

> 800 - 1200

> 1200

图 3 - 6：低、中、高（大）剂量吸入糖皮质激素。

低、中、高剂量的得出是基于已发表文献和研究的结论。大多数临床获益都在低剂量 ICS 应用时获得。目前研究尚未证实存在剂量 - 疗效相关性。高剂量是武断的，但是大多数长期使用 ICS 的患者都会增加全身不良反应风险。

对于新型制剂，应详细阅读生产商说明书。含有相同分子量的产品并不一定具有临床等效性。详细信息请见 Raissy 等发表的文献。

临床实践中，药物、剂型和剂量的选择应该基于症状控制、危险因素、患者喜好和实际情况（费用、使用设备能力和依从性）（图 3 - 3）。应密切随访哮喘治疗疗效和副作用，并据此调整剂量（图 3 - 5）。

一旦哮喘症状控制理想且控制治疗达到 3 个月，应逐步将 ICS 减量至最低维持剂量，即：能维持良好哮喘控制又能最大程度降低急性加重风险的同时，尽可能减少副作用（图 3 - 7）。对于考虑要接受大剂量 ICS 患者（除了那些短期使用的），都应首先接受专家评估（图 3 - 14）。