脊髓损伤的诊断和治疗

近年来随着人口老龄化，脊髓受压疾病如颈椎病等较为常见，而交通、工业、建筑业等不断发展，交通事故、坠落伤、摔伤等所致的脊髓损伤日益常见，脊髓损伤及其继发损害给患者、家庭、社会带来沉重负担。本文就脊髓损伤的诊治进行综述。

一、病因与病理北京大学第一医院骨科于峥嵘

病理改变可分为四级

（1）脊髓横断,见于严重的脊柱骨折脱位、火器性椎管贯通伤、锐器伤割断等。

（2）完全性脊髓损伤,大多数在最初6～8 小时内,脊髓虽然中心出血、水肿,但尚未坏死,周围白质尚好,为治疗之黄金时期。完全性脊髓损伤的继发损伤, 如水肿、微循环障碍、自由基、神经递质改变是进行性的,直至脊髓坏死。早期治疗有可能抑制继发损伤的进展,从而获得某些恢复。

（3）不完全性脊髓损伤,虽然在组织学上也是脊髓中心出血、水肿等，但损伤本身较轻, 其继发损伤也较轻,非进行性,具有可逆性自行恢复,但灰白质中可有部分坏死软化灶, 故不能完全恢复。对其继发损伤的治疗, 特别是较重的不全瘫, 是更有益的。

（4）脊髓轻微损伤, 临床为脊髓震荡, 组织学上可见灰质中有小灶性出血及神经组织退变, 但不形成坏死灶, 可自行完全恢复,在组织学上,不遗留异常。

从病理原因看, 除脊椎骨折脱位致脊髓的损伤(挫伤) 外,还存在着: （1）脊髓压迫损伤,例如:骨折块或脱位,持续压迫脊髓。（2）脊髓缺血损伤, 例如: 因脊柱损伤而损伤脊髓前、后动脉或根动脉, 则可致缺血损伤。供养脊髓之动脉可发生血栓阻塞, 甚至血栓蔓延扩大向上、向下致脊髓多节段缺血损伤,而难于恢复。此外脊柱损伤后特别是发生脊髓损伤者, 脊柱的稳定性多已丧失, 在急救与搬动过程中, 可因脊柱不稳定而加重脊髓损伤, 使不完全性脊髓损伤截瘫, 加重成为完全性脊髓损伤(完全截瘫)。

二、临床检查

脊柱脊髓损伤病人的临床检查包括:

1. 神经学检查:包括感觉(截瘫)平面、瘫痪之肌肉(按肌组)、会阴部感觉与肛门括约肌有无收缩。完全截瘫与不完全截瘫,取决于肛门会阴区感觉有无与括约肌有无自主收缩,会阴部无感觉存在且肛门括约肌无收缩者为完全截瘫,不完全截瘫则可按Frankel分级。截瘫平面依感觉障碍(减退或消失)平面,运动则以Ⅲ级肌力之肌肉或肌组为损伤平面,因大多数肌肉或肌组均由2个或2个以上神经根支配, 当各神经均健全,则肌力在Ⅳ级以上,如有1神经根之节段损伤,则该肌仅有其上位1个神经根支配,肌力在Ⅲ级或以下,则损伤平面即在支配该肌的下位神经节段。为了便于伤后与治疗结果进行神经学比较,建议应用评分制,感觉(触、痛) 分为正常(2 分)、减退或障碍(1分)、消失(0 分) ,运动按损伤平面以下各肌肉(肌组) 的肌力(0～5 级法)之和计算, 最终评价主要以运动评分计算。

2. 影像学检查:

（1） X线平片是最基本的检查方法, 对于判断脊椎损伤类型, 提供可靠的依据。对爆裂骨折。

（2）CT可明确显示椎管被骨折块突入所侵占的面积,作为估价脊髓受压迫的参考及手术减压入路选择的依据。

（3）磁共振(MRI)检查可对脊髓损伤提供最直接而有价值的资料,在脊椎方面可显示椎间盘突出压迫脊髓、后纵韧带、黄韧带损伤及出血情况、骨折脱位情况。在脊髓方面, 急性脊髓损伤分为出血型(伤段内低信号,周围高信号),水肿型(伤段高信号)及混合型(低高信号混杂),以水肿型预后较好。脊髓损伤晚期,MRI以T1 加权像为主要参考,脊髓信号正常,但受压迫者,为不全截瘫,减压后常恢复良好; 脊髓混杂信号(不均),髓内囊腔者常为不全截瘫,前者减压后可进一步恢复,而后者多无恢复;低信号增粗,很低信号,脊髓变细萎缩,脊髓断裂皆为完全截瘫,且无恢复。

3. 诱发电位检查: 可对脊髓损伤程度提供有价值的参考,完全脊髓损伤的体感诱发电位(SEP)皆引不出(97.8%),不全脊髓损伤的SEP表现为潜伏期延长与波幅降低。在急性脊髓损伤,伤后12小时SEP引不出者,多为完全截瘫,而可引出SEP者, 则预后较佳。

（1）在颈脊髓损伤, C4平面完全损伤正中、尺、桡神经SEP皆引不出,C5节段存在,正中神经SEP可引出,但潜伏期延长,波幅降低,C6节存在,正中神经SEP可引出,有1/ 3正常,桡神经SEP可引出,但不正常, C7节存在则尺、桡神经SEP可引出,但不正常,正中神经SEP半数以上正常,中央脊髓损伤的SEP皆可引出,但尺神经受累严重。

（2）胸腰段(T12～L1)脊髓与腰骶神经根混在,脊髓、圆锥与神经根的损伤程度常不一致。脊髓与神经根皆完全损伤者,股、胫、腓神经SEP皆引不出；脊髓与神经根二者皆不全损伤,则三神经SEP可引出,但不正常；而脊髓完全损伤, 腰神经根不全损伤者,胫、腓神经SEP消失,而股神经SEP可引出,但不正常,可为临床诊断及预后提供参考。

SEP仅代表脊髓感觉通道是否受损,MEP则代表锥体束运动通道的功能,在多数脊髓损伤病例,感觉与运动的缺失是一致的,SEP检查结果,可代表脊髓损伤程度,在感觉与运动通道受损不一致者,则需补充MEP检查,引不出者为完全截瘫, 不正常但可引出者为不全截瘫,MEP较SEP 恢复为快。

三、诊断与分类

1．完全脊髓损伤。

2．不完全脊髓损伤。

3．中央脊髓损伤:感觉不全消失,上肢障碍重于下肢。

4．前脊髓损伤:浅感觉丧失,本体感存在,不同程度的运动瘫痪。

5．脊髓半侧损伤Brown-Sequard:损伤侧运动障碍,对侧感觉障碍。

6．圆锥损伤:会阴鞍区感觉障碍,排便功能障碍。

7．马尾损伤:L2以下损伤,下肢感觉、运动障碍,排便功能障碍。

8．无放射影像骨折脱位脊髓损伤: X线片脊柱未见损伤,而伴有脊髓损伤。颈椎无骨折脱位损伤多见于老年人，多系后伸损伤，亦见于儿童，多为不全四肢瘫，亦可为全瘫。胸椎无骨折脱位损伤多见于年青人及儿童，常伴有胸、腹部内脏损伤，多系完全截瘫。MRI可见有椎间盘突出，椎体前、后软组织损伤及出血与脊髓异常信号。

9．上升性脊髓缺血损伤或脊髓梗塞：见于下胸椎及胸腰段损伤，脊髓内血管栓塞致脊髓缺血坏死，并向上蔓延至中胸段或颈段，上升至中胸段者，多由于根大动脉损伤,而上升至颈髓者，脊髓前、后动脉、中央动脉均发生栓塞。可因呼吸中枢麻痹而死亡。由于脊髓缺血坏死,故下肢呈软瘫。

四、非手术治疗

依据脊髓损伤的病理,治疗愈早愈好。

1．大剂量甲基强地松龙(MP)：用法为30 mg/ Kg体重，于15分钟内静脉输入，45 分钟后5.4mg/Kg/小时,连续23小时静脉滴入。适应证：较严重的不全截瘫、四肢瘫与非脊髓横断性完全截瘫病人，伤后8小时以内应用，超过8小时的全瘫则一般不适于应用，因该时脊髓损伤的继发损伤已严重，中心坏死已发生，白质出血，效果较差。

2．高压氧(HBO)治疗：适用严重不全截瘫与非横断性完全截瘫，在病人全身情况允许下，于伤后6～8小时进行，每间隔6小时1次，在24小时内连续3次，HBO治疗能改善脊髓损伤段的缺氧。

3．脱水和利尿剂：采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量,能排除脊髓损伤后组织细胞外液过多的水分。脊髓水肿的消退,需时3～4 周, 但长时间给以脱水剂，易致水、电平衡失调。这些药物可选择使用,不必全部应用。各种药物用法如下：速尿20mg，肌肉注射或静脉注射,每日1～2次。20%甘露醇或25%山梨醇，250～500ml静脉滴注，根据病情可1次/6h，反复使用连续数日。人血白蛋白10～20g静脉滴注，可反复长期使用。人血白蛋白不但可明显减轻脊髓水肿，还可补充营养，而且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓损伤后常见的并发症,是脊髓损伤首选的脱水剂。

4．神经生长因子（nerve growth factor , NGF）：其作用是促进轴突再生生长与保护神经细胞，由于系促进神经纤维再生，应于伤后2周神经纤维退变完成后, 开始再生时用之，可局部应用，亦可全身应用，如肌肉注射。适用于严重不全截瘫或在MRI脊髓信号较好的完全截瘫。

5．颈椎损伤，颈椎骨折与骨折脱位，除关节突交锁需手术复位或减压外，可应用颅骨牵引或Halo架固定治疗，牵引或Halo架使脱位复位后，如无骨块压迫脊髓，可免于手术，Halo架固定下可允许病人早期离床用轮椅活动，有利于康复。

五、手术治疗

包括脊柱损伤，脊髓减压。

(一) 脊柱损伤

1. 压缩骨折、爆裂骨折与骨折脱位的复位。

2. 内固定植骨融合稳定脊柱

(二) 脊髓减压

急性脊髓损伤，有脊髓受压者，应尽早减压，脊髓受压时间愈长，则脊髓恢复受限。最佳手术时机为伤后3 d 内。如果丧失了这个最佳时机,应在伤后7 d 手术。因为颈椎损伤后3～7 d 内,是机体应激反应最强烈的阶段,这时手术的并发症和死亡率高,属于颈椎外伤手术的危险期。但也不尽然,只要将呼吸功能、水电解质和心、肾等主要脏器功能调整好,实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能,可为脊髓功能的恢复创造有利条件。

1. 颈脊髓损伤

(1) 后路椎板减压：在中老年病人颈脊髓损伤者，常有颈椎退变基础伴椎管狭窄，其受外伤致颈脊椎损伤时，不仅损伤脊髓，还可因脊髓水肿与相对狭窄的椎管，构成脊髓压迫。常累及多椎节，MRI可见多节段脊髓前后受压，前后蛛网膜下腔消失，脊髓水肿高信号，临床表现有中央脊髓损伤、不完全脊髓损伤与完全脊髓损伤不等。此种病例需要早期后路椎板减压。

(2) 脊髓前减压: 适于椎间盘突出压迫脊髓者，前减压应显露硬脊膜及切除两侧椎间盘突出。

2. 胸椎与胸腰段减压

除椎板骨折下陷压迫脊髓者, 需椎板减压外, 对脊髓之压迫多来自前方。

减压的方法有三种选择:

(1)后正中入路经过椎板切除及一侧椎弓根，行椎体后缘去除，即脊髓前减压；(2)侧前方入路经胸腔或腹膜后前减压；

(3)侧前方入路经胸或腹膜外前减压。

3. 腰椎管减压

腰椎管较粗大, 硬膜内马尾神经可以稍向一侧牵拉,选择后正中入路椎板切除后,即可行前减压,亦便于后方内固定。 

脊髓损伤康复从何时开始好？
 脊髓损伤康复在早期即应开始。在受伤后有两种情况：一是需手术治疗，一是保守治疗（也就是不手术治疗）。只要病情稳定、无其它合并损伤，康复即应开始。当然早期活动是不允许范围太大，更不应影响手术效果。应主要是活动身体各个关节，保持关节正常活动度，每日活动2～3次，每个关节活动应少于1分钟。另外，在医生允许情况下，在护士指导下进行体位更换，也就是定时翻身，防止压疮，一般2小时一次，突出骨部分（如肩胛骨、足跟、后背部、骶尾骨、双肢部）加软垫垫起，注意大小便排出通畅，注意体温变化，注意安慰病人，改善病人心理，有什么异常变化及时通知医生、护士，注意伙食的营养，定时饮水。如果早期康复做得好，会为今后进行全面康复训练创造良好基础。脊髓损伤康复治疗的主要方法

 1 物理治疗：主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作），以及理疗：利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。 

 2 作业治疗：主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成。 

 3 心理治疗：针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。 

 4 康复工程：可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。 

 5 临床康复：用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 

 6 中医康复：利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。 

 7 营养治疗：制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的需要。