合并出口梗阻的慢传输型便秘的手术选择

摘要：目的：对合并出口梗阻的慢传输性便秘的治疗存在争论，本研究评价结肠次全切除术及改进方案对合并出口梗阻的慢传输性便秘的治疗效果。方法：46例患者行结肠次全切除术，对其中32例伴有不同的出口梗阻性疾病患者的手术方案进行改进，术后随访进行问卷调查，以判断手术疗效。结果：43全患者得到随访，手术后腹泻6例，肠梗阻1例，排便困难未明显缓解２例。41例对手术效果满意或基本满意，满意率95.3%。结论：结肠次全切除术是治疗结肠慢传输性便秘的有效手段，其改进方案治疗合并出口梗阻的慢传输性便秘取得了良好的效果。河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

关键词：结肠切除术，慢传输性便秘，出口梗阻性便秘

慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是以结肠运动功能减弱为特征的一类顽固性便秘，表现为粪便在结肠中的传输速率异常减慢，无便意，大便次数明显减少。患者常有典型的便秘，伴或不伴腹胀，常无直肠胀满感。结肠全切或次全切除为治疗结肠慢传输型便秘的主要方法，效果良好。但对于伴有出口梗阻的慢传输型便秘，手术效果不满意[1]，本文将探讨合并出口梗阻的慢传输型便秘的手术方式的选择。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组慢传输型便秘患者46例，女性41例，男性5例，年龄21~74岁，平均47岁。病程12个月~25年，患者表现为无便意或便意十分淡漠，排便次数少，便干燥呈球状，依赖泻剂排便，所有患者的便秘诊断均符合罗马Ⅱ诊断标准[2]:在1年内(不服用药物的情况下)至少有12周的时间出现下述2种或2种以上的表现即可诊断便秘:(1)每周排便少于3次；(2)超过25%的排便为硬便；(3)超过25%的排便有排便不尽感；(4)超过15%的排便有过度用力；(5)需要用手帮助排便。所有患者均经6个月以上的保守治疗无效。

1.2 术前检查

1.2.1 结肠传输试验  所有病例均行结肠传输试验，检查方法:口服不透X光标志物20粒,80%以上的标志物在第72小时仍未排出,即为结肠传输功能减慢。本组46例患者的结肠传输功能均减慢。

1.2.2 特殊检查  因引起便秘原因很多，为明确诊断，排除可能同时存在的结肠器质性病变和出口梗阻性疾病，所有患者术前均行电子结肠镜检查，钡剂灌肠，排粪造影，肛肠测压。对肛肠测压怀疑有盆底肌痉挛者行肛门肌电图检查。

1.2.3 特殊检查结果  电子结肠镜检发现降结肠息肉及直肠息肉各1例。直肠息肉行钡灌肠时漏诊。结肠黑变病14例。钡灌肠诊断乙状结肠冗长12例，横结肠冗长7例，脾曲综合征4例。共有32例患者伴有出口梗阻性疾病，其中排粪造影诊断直肠前突22例，直肠粘膜内脱垂9例，会阴体下降5例，耻骨直肠肌痉挛3例（男性2例）。肛肠测压诊断耻骨直肠肌痉挛4例（其中3例为排粪造影证实），4例耻骨直肠肌痉挛者行肛门肌电图检查进一步证实。

1.3 手术

1.3.1术有准备 所有患者于术前二天口服庆大霉素和甲硝唑，术前日16：00口服聚乙二醇4000（和爽）137.15g加水2000ml清洁肠道，所有患者肠道准备佳。

1.3.2 手术方法 所有患者均行次全结肠切除，升结肠直肠吻合术，加行阑尾切除术。术中使用消化道管状吻合器行升结肠直肠端端吻合。对不伴出口梗阻性疾病者，行升结肠直肠上段吻合术。对伴有直肠粘膜脱垂患者行盆腔直肠周围间系游离，升结肠与直肠中段吻合。对合并会阴体下降者行子宫悬吊术，将子宫圆韧带进行缩短缝合，以起到牵拉子宫向上的作用。

对伴有直肠前突者，向下游离盆腔直肠周围间系达盆底，行升结肠与直肠下段吻合，同时行子宫悬吊术。吻合后由肛门注入气体检查吻合口情况。对有不利于吻合口愈合疾病存在者（如糖尿病）可行浆肌层缝合加强或行回肠末端造口暂时性转流粪便，本组患者有1例行回肠造口，术后四4周行回肠造口还纳。对耻骨直肠肌痉挛者行升结肠直肠上段吻合术，吻合前扩肛达6指，松驰肛门括约肌。对同时合并直肠前突及直肠粘膜脱垂，以直肠前突的手术方式进行。2 结果

2.1 随访结果

 患者术后排便频率平均为1.9次/d。患者满意度调查：满意35例，基本满意6例，不满意2例，为排便困难未缓解患者。总满意率95.3%。

讨论

严重便秘根据病因可分为结肠慢传输性便秘，出口梗阻性便秘（outlet obstruction constipation, OOC）和混合性便秘(mixed constipation, MC)。动物实验和人体标本病理研究证明，结肠慢传输性便秘是因结肠和／或小肠的肠神经递质发生改变或肌萎缩无力所引起［3，4］。结肠切除术作为治疗慢传输性便秘的手术方法早已为人们所接受[5]。近年来,许多文献报告了STC行结肠切除术治疗，大多数报道疗效令人满意。但也有部分患者术后仍有腹痛，腹胀，排便不尽感及排便困难等[6]。造成便秘的病因复杂，因此术前应全面的检查和诊断，分析各种病因对便秘患者的影响程度，这对手术的效果非常重要。

很多便秘患者同时存在STC和OOC，文献报道12%至50%不等，即使青少年便秘两种便秘病因也常同时存在[7-10]。对于STC和OOC同时存在的情况下如何手术，是先治疗出口梗阻还是先行结肠切除术治疗结肠慢传输，及其效果如何很少有报道。

Kamm MA 等报道了44例结肠慢传输性便秘行结肠切除术治疗，其中13例伴有出口梗阻，手术成功率仅50％［7］。Andrea Bernini等[11]报告了106例结肠慢传输性便秘患者行次全结肠切除术的疗效。其中16例伴出口梗阻，出口梗阻患者术后排便频率2.1次／天，16例中有6例患者仍有排便困难，7例伴有腹胀，3例出现腹泻，满意率为56％。对于伴有出口梗阻组患者其术后症状缓解率明显低于单纯结肠慢传输组。因此同时治疗出口梗阻可能成为提高术后症状缓解率和满意度的方法。

在行结肠次全切除治疗结肠慢传输性便秘的同时，对于伴有出口梗阻的患者，我们针对各种出口梗阻性疾病设计了不同的手术方案。对于伴有直肠粘膜脱垂者，切除部分直肠及多余的粘膜，解除了粘膜脱垂所造成的梗阻症状；有会阴体下降的患者往往伴有盆底脏器的松驰下垂，如直肠内脱垂和子宫脱垂[12]，对于女性子宫脱垂常见，而子宫脱垂也可引起排便困难、排便不尽感及肛门下坠等症状，因此子宫悬吊可缓解会阴体下降，同时解除可能同时存在的子宫脱垂的症状；对伴直肠前突者，行直肠大部切除后，也相当于切除了薄弱的直肠前壁，由正常的升结肠段代替直肠的功能。因直肠前突与底松驰关系密切[12]，对此类患者同时行子宫悬吊术可缓解盆底松驰所产生的症状；对于盆底肌痉挛者,行扩肛术,扩肛达6指,松驰肛管括约肌，也有利于管状吻合器经肛门进入。在伴有盆底肌痉挛的4例患者中，1例术后症状不缓解，1例症状缓解后复发，扩肛术并未达到我们期的效果，有必要寻找更为有效的治疗手段，术前或术后的生物反溃治疗可能为其提供有效的治疗途径。

本组患者术后排便次数平均为1.9次/天，排便次数较文献报告少[13],与术中保留了回盲瓣及部分升结肠有关。随访的43例患者中，41例对手术效果满意，满意率为95.35%，6例出现腹泻患者对手术效果也表示满意，说明与术前便秘相比，腹泻的发生并未降低患者的生活质量。2例伴有盆底肌痉挛者手术效果欠佳，应进一步寻找有效的治疗方法。我们针对其它出口梗阻性疾病所设计的手术方案都取得了满意的效果，但仍需要大样本的临床对照研究进一步验证。