一例宫颈癌病例引发的思考

记得那天是我在妇产科急诊轮转的最后一个夜班
之前已经在急诊工作时间已经8个月了
急诊轮转久了
很多问题也就看开了
也就不会因为些许的小问题影响自己的情绪
可是那天还是为一个病例感到惋惜
或许
很多问题都可以更早的解决
自20:00接班
流水的病人络绎不绝
大多比较常见
也很有秩序
当然夜班之神不会放过每一个人
这时一位中年女性，由其爱人搀扶着走进来请求挂号
我敲击着上一位先兆流产患者的病历瞥了一下这位病人
口罩之外的皮肤蜡黄，脸色苍白：贫血貌
护士同样觉察出该患者可能重度贫血
搀扶其去检查床的同时说
赵大夫，你过来看一眼出血吧
这患者看起来贫血，还头晕心慌
我整理好上一位患者的病历
拉开屏风
中年女性，神志清楚，消瘦，皮肤蜡黄，脸色苍白
现在出血多么？我边走边问
“大夫，我月经这半年月经都不规律，现在出血不多，但是前几天出血特别多，大血块，出的我现在头晕心慌，然后我觉得我得来了，上次我就出血多，然后去XX医院说贫血，还查了个B超没给我报告，给我开了点补血的和止血的。后来我吃点药好了点，但最近出的量又多了”。虽然说的有些急促，但不太合乎常理
“哦，上次吃的什么药啊都”听起来像慢性失血患者，对答切题，看来还是个明白人儿
卧位测了血压：110/62mmHg，心率90次/分，生命体征是平稳的，腹部形态正常，肚子，软的，全腹部都没有压痛，麦氏点无压痛，也没有移动性浊音。基本上排除了一些急症
上次就给开了点云南白药和铁片，别的药没吃过
“以前痛经么，那以前有没有肌瘤啊，腺肌症啊什么的病呢“
“没有没有，我都定期体检，身体啥毛病没有“，这一点说起来相当的自信，音调都上升了３度
“我轻轻查一下啊，看看究竟哪里可能出血啊“
撕开了今晚第44个窥器
外阴已婚型，正常
阴道通畅
宫颈……宫颈表面血管怒张，肥大，呈结节状增粗，质地也丧失的正常宫颈的弹性，触之有出血
“大姐，你之前做的那个宫颈癌筛么，就是TCT和HPV结果正常么“
“都是正常的“
“那他检查的时候看过你的宫颈么？”
“她说有点肥大，TCT和HPV正常就一年后再查吧”
我沉默不语，继续查体，
子宫前位，正常大小，质地中等，活动尚可，无压痛。
我从肛门给您查一下啊，会有些不舒服。
宫旁暂时没事儿
摘了手套，消了下毒
再查了一下左锁骨上淋巴结，未及肿大。
初步考虑这位患者很可能得的是内生型宫颈恶性肿瘤

想起以前在宣武医院实习的时候
一位老主任讲课
吐槽其他医院转过来的病人
“他们都他妈的不查体的么
但凡置入窥阴器都看见宫颈大菜花了（常见的宫颈癌表现），还让患者吃药观察出血。
要不是这患者总出血来挂我门诊
就给人家耽误了”
这也是我第一次感受到妇产科女医生的彪悍
要知道宫颈恶性肿瘤现在仍靠临床分期指导治疗
有一个临界点―――IIB期
超过这个界限放疗效果更好
未超过这个界限可选择手术治疗
不同的分期很明显直接与患者的预后挂钩
北京市的宫颈癌发病率是极低的
两癌筛查做的非常好
TCT及HPV的联合筛查方法，
让大多数宫颈病变在癌前病变的时候就解决了
不给癌前病变发展成癌的机会
但这位患者是如何逃避宫颈癌筛查的法眼呢
究其原因
可能如下
第一
任何检查都有其局限性
在信息如此发达的时代，宫颈癌筛查科普做的已经很好了
随便某度一下
成百上千的科普文章扑面而来
大多都强调了女性一定要定期检查TCT和HPV
但未定期体检存在侥幸心理的大有人在
而且很少有人跟你说过TCT的准确率
TCT是取宫颈脱落细胞
在显微镜下观察细胞
跟B超一样，B超结果和做B超的大夫水平息息相关
同样TCT结果的准确性与医师水平挂钩
大医院的准确率能有多少呢
不完全统计下来大约70%
虽然不可能100%准确
但是联合其他的辅助检查提高宫颈病变的检出率
比如TCT联合HPV的筛查
如果HPV16型和18型阳性（HPV分型里最致癌的两个）
也建议进一步行阴道镜检查
除此之外，病史，医生的经验，查体结果也非常重要
它们能很大程度上给我们提供大量信息
但凡有一点点违和感
有一丝丝能造成严重不良结局的可能性
我们都不应该放过
必要时需要进一步的检查
该患者虽然TCTHPV均未见异常，但查体有明显宫颈病变征象
第二
这位患者在来我院检查之前
辗转好几个小医院
我不知道那些医生当时如何思考
但我知道他们一定没有好好查体
当我摸到宫颈肿块的大小的时候
至少要数年才能发展到这么大
根据患者说的
1个月前至少查TCT和HPV的时候一定看见过宫颈
而且常规处理后
患者症状并没有改善
片面的根据TCT及HPV结果正常决定后续处理是不是不太妥当
越想越生气了
我也会变成一个暴躁的妇产科大夫吧……
最后大家可能会关心这位患者的预后
因重度贫血入院
宫颈活检病理证实了宫颈癌，经纠正贫血后做了手术
总结教训：定！期！体！检！