得了肾盂癌，该如何治疗？

继上篇给大家比较分析了肾癌和肾盂癌的区别之后，今天我们再来讨论一下肾盂癌该怎么治疗？

肾盂癌发病率约占所有尿路上皮癌的5-10%。初诊有17%患者合并膀胱癌，术后有22-47%患者继发膀胱癌。男女发病率为3：1。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜

危险程度分级：

2018欧洲泌尿外科学会（EAU）将肾盂癌分为低危和高危。

1、低危：单发肾盂肿瘤，大小＜2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为低级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为非侵袭性改变。

2、高危：多发肾盂肿瘤同时伴同侧肾盂积水，大小＞2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为高级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为侵袭性改变。

治疗方案：

目前肾盂癌的治疗主要包括：保留肾脏的手术、肾输尿管根治性切除术、淋巴结清扫术、减瘤性肾输尿管切除术、术后辅助治疗五类。

1、保留肾脏的手术

切除肿瘤同时保留肾脏的手术，如腹腔镜技术，输尿管镜或经皮肾镜技术等。

何种人群应该选择此种手术方式？

（1）低危患者，明确为单发肾盂肿瘤，大小＜2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为低级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为非侵袭性改变。

（2）孤立肾或肾功能不全患者，不影响控瘤的前提下，考虑选择保肾手术。

但此种手术方式术后有可能引起肿瘤复发，需密切随访。

2、肾输尿管根治性切除术

患侧肾脏+输尿管全长完整切除，膀胱袖套状切除，可采用腹腔镜或者开放技术开展此项手术。

何种人群应该选择此种手术方式？

高危患者：多发肾盂肿瘤同时伴同侧肾盂积水，大小＞2cm，输尿管镜检病理或尿脱落细胞学提示为高级别尿路上皮癌，泌尿系统CT（CTU）提示影像学为侵袭性改变。

此种手术术后需行膀胱灌注降低膀胱癌复发风险。

几项回顾性研究表明腹腔镜手术和开放手术两种手术效果相当。

3、淋巴结清扫术（LND）

影像学提示有肾门旁淋巴结、后腹膜淋巴结、盆腔淋巴结清扫的患者可行LND手术。

根据肿瘤和淋巴结不同位置可分为：

（1）盆腔输尿管肿瘤：输尿管内侧范围+盆腔LND

（2）较高输尿管肿瘤/肾盂肿瘤行腹膜后LND

右侧：肾门-输尿管髂血管交叉，内侧至主动脉右侧淋巴结

左侧：肾门-腹主动脉分叉，内侧至腔静脉左侧淋巴结

研究表明：LND清扫范围对患者生存影响大于清扫数量。

4、减瘤性肾输尿管切除术

对于转移性肾盂癌患者行减瘤性肾输尿管切除术没有生存获益。但减瘤性肾输尿管切除术联合全身化疗可提高转移性肾盂癌患者生存率。

5、术后辅助治疗

对于高危患者，术后膀胱灌注能降低膀胱癌复发风险。

术后即刻单次膀胱化疗灌注：吡柔比星或者丝裂霉素可降低术后一年膀胱癌复发：吡柔比星化疗16.9% vs不化疗31.8%；丝裂霉素化疗17% vs不化疗27%。

肾盂癌随访：

根据不同手术方案施行不同随访细则：

1、肾输尿管根治性切除术：低危非浸润肾盂癌：术后3个月膀胱镜检，然后每年一次；CTU每年一次；高危浸润性肾盂癌：术后3个月膀胱镜检，然后每年一次；CTU两年内半年一次，然后每年一次。

2、保留肾脏的手术：尿脱落细胞学和CTU：术后第3和6个月，然后每年一次。膀胱镜和输尿管镜检查：术后第3和6个月，然后2年内每半年一次，然后每年一次。

总结：

1、建议对肾盂癌患者实行危险度分级

2、符合适应症的低危患者可以实行保留肾脏的手术

3、对于没有淋巴结转移的患者实行开放和腹腔镜根治效果相当

4、淋巴解剖范围未明确。对生存而言，LND清扫范围大于数量

5、术后即刻单次膀胱灌注吡柔比星或者丝裂霉素可降低术后膀胱肿瘤复发风险

6、减瘤性肾输尿管切除术联合全身化疗提高转移性肾盂癌患者生存率

7、对于保留肾脏的手术的患者需要输尿管镜严密随访

参考文献：

《上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识》