如何正确有效治疗乳腺癌骨转移？

辽宁省肿瘤医院骨肿瘤科   商冠宁

乳腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，骨转移较肺癌发生的多且早。发病年龄较轻，平均45岁，据报道，在所有乳腺癌中骨转移发生率高达65%-75%，这与乳腺癌良好的预后有关。因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达2年，所以应采取相对积极的治疗策略。对乳腺癌骨转移瘤多采用综合性治疗，包括手术、放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。 辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁

1：休息、避免过度活动、预防病理骨折

发生骨转移患者应该尽量休息，适度活动，避免病理骨折/截瘫的发生。如果骨转移病灶较严重，可以选择佩戴合适的支具，能够有效的保护病变部位，避免骨转移癌并发症的发生。

2：止痛治疗

止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径，按阶梯给药，按时给药，个体化给药和注意具体细节。止痛药物包括非类固醇类抗炎药、阿片类及辅助用药。哌替啶不宜用于癌痛治疗。常用非类固醇类抗炎药包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。常用阿片类止痛药包括：吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等。非类固醇类抗炎药是骨转移止痛的基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中、重度疼痛时，推荐联用阿片类止痛药。选择阿片缓释剂需按时用药，这样有利于持续缓解骨痛。然而骨转移痛患者在持续性慢性疼痛的同时，约63%的骨转移患者伴突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作的突发性疼痛患者，可通过增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。对少数患者则无法通过增加止痛药按时用药剂量控制疼痛，甚至因无法耐受药物不良反应而不能增加按时用药剂量。

3：双磷酸盐治疗

双磷酸盐药物是近几十年发展起来的的新药，用于治疗和预防恶性肿瘤骨转移和骨代谢性疾病。在缓解患者癌性疼痛，抑制病灶扩大及治疗恶性高钙血症方面临床疗效已得到肯定，也被美国肿瘤协会推荐为骨转移癌治疗的一线药物。对于那些一般状态较差、多次放化疗后、多灶转移或经济困难的患者，双磷酸盐类药物是个不错的选择。经静脉给药后，小部分经肾脏排泄，大部分被骨组织吸收。其作用机理是可选择性的抑制破骨细胞的活性，诱导其凋亡，抑制破骨细胞对骨组织的吸收，防止病灶扩大化，对受累骨可起到修复作用。达到止痛、预防及延迟骨转移的进一步恶化，提高生活质量。药物的副反应主要是流感样症状或胃肠道反应，如发热，肌肉疼痛或是恶心、呕吐等，肾脏毒性是少见但最严重的并发症。现在第三代双磷酸盐类药物已在临床上得到广泛推广及应用，其较第一、二代相比，其缓解骨痛的强度更高，使用剂量低且疗效持久，对肾脏的毒副作用明显改善。

4：原发病化疗及内分泌治疗

乳腺癌骨转移患者如果雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应，则应考虑化疗。推荐化疗药物包括蒽环类、紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨，可以选择的化疗方案有CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+多柔比星+5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星+环磷酰胺）、AT（蒽环类+紫杉类）、XT（卡培他滨+多西他赛）和GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。

5：放射治疗及核素治疗

放射治疗是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效方法。骨痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性骨折的危险性约为30%.病理性骨折可显著影响患者的生活质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用为缓解骨疼痛和减少病理性骨折的危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素治疗两类。体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适应证：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。放射性核素治疗缓解全身广泛性骨转移痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较慢（约12周）。因此，放射性核素治疗仅考虑选择性用于全身广泛性骨转移患者。放射治疗缓解骨痛的有效率为59%～88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约3个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。

6：手术治疗

手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫。决定哪些病人最适合接受外科治疗，特别是进行预防性手术仍然较为困难。外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术可考虑选择性用于股骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建。假体应采用骨水泥固定，以利于早期恢复功能。因需要等待骨愈合及接受放疗，异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者。随着四肢、脊柱内固定器材的改进，以及肿瘤假体的发展，使重建更加简单而持久，拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围。但由于乳腺癌的骨转移经常发生在脊柱等较复杂位置，所以手术难度较大，经常会造成切除不彻底的情况发生，导致复发或继续多发转移，所以手术治疗只适用于情况并不复杂的病情。