如何全面了解肺动脉高压的诊断，牢记十点！

在过去的20年中，从症状出现到诊断肺动脉高压（PH）的时间没有明显的减少。因此，诊断算法和高危人群筛查指南已被修改，以平衡早期诊断和疾病识别的好处与额外筛查和增加转诊到PH中心的经济保健负担。

临床怀疑肺动脉高压患者的诊断方法随着临床研究的新发现得到不断的更新。那么在肺动脉高压诊断过程中，有哪些需要注意的呢？

1. 临床症状

PH的症状是非特异性的：劳累性呼吸困难、疲劳、虚弱、胸痛、头重脚轻/晕厥以及较少出现的咳嗽。进行性右心衰竭（水肿、腹水、腹胀）发生在后期或更快的疾病。咯血、Ortner综合征/声音嘶哑（单侧声带麻痹）和心律失常可能是PH的罕见特征。

2. 体检结果

体检结果包括第二心音增强（P2成分）、右心室抬高、颈静脉扩张、肝颈反流、腹水、肝脏肿大和/或脾脏肿大、水肿、三尖瓣反流或肺部反流杂音和S3胆音。

3. 心电图

自1987年美国国立卫生研究院（NIH）关于原发性PH的登记报告以来，心电图被认为是PH存在的可靠线索。肺动脉高压（PH）患者的心电图特征已被证明与较差的预后有关。这些结论的人群是主要是已知的PH患者，伴随心功能III级和IV级。心电图作为复杂患者或病程早期患者的筛查工具，其效用还不确定。正常的心电图并不能排除PH。

4. 经胸超声心动图

经胸超声心动图（TTE）仍然是最重要的无创筛查工具，而右心导管检查（RHC）仍然是确诊的必经之路。PH的超声心动图概率（图1）来自以前发表的正常成人数据，并由专家意见综合使用三尖瓣反流速度、右室大小、室间隔功能、下腔静脉直径随呼吸周期的波动、收缩期右心房面积、收缩期流速和舒张期早期肺动脉反流速度的模式以及肺动脉直径。

图1. 怀疑有症状的患者的肺动脉高压（PH）的超声心动图概率

5. 胸部计算机断层扫描

胸部计算机断层扫描（CT）显示右心室扩张、右心房扩张、主肺动脉扩大（直径≥29毫米）或主肺动脉/升主动脉直径比≥1，提示有PH。高分辨率非对比检查可以识别肺部实质疾病，并区分因肺部疾病引起的PH和PAH（第3组与第1组）。

6. 右心导管检查

右心导管检查是一种有创介入技术。将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射对比剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影，可以了解血流动力学改变，用于诊断简单（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）和复杂（法洛四联症、右心室双出口）的先天性心脏病、判断手术适应症和评估心功能状态。心导管检查可以准确了解可疑肺动脉高压患者的病因和病情严重程度。在评估肺动脉高压时，心导管起核心作用。右心导管检查的主要目的包括，检查右心和肺动脉的血流动力学情况，排除心内分流、异常引流和其它严重的左心疾病，以帮助查找肺动脉高压的原因，并可测试对治疗药物的反应性（即急性血管反应试验）。

7. 改良后的PH诊断算法

PH诊断算法将诊断方法分为：1）在PH专家中心之外进行的诊断，包括对需要快速分流到专家中心的高风险/加速性疾病的建议（图2），以及2）一旦转诊到PH专家中心，侧重于PH的诊断。

图2. 肺动脉高压（PH）及其原因的诊断算法：紧急病例的分流和常见情况的诊断。V/Q：通气/灌注；CTEPH：慢性血栓栓塞性PH。

8. 充分考虑其他病因

患有先天性心脏病 (CHD)、结缔组织病（CTD）、HIV 和门静脉高压症 (POPH) 的患者患 PH 的风险增加。由于在早期诊断方面取得的进展很少或没有取得任何进展，因此建议对这些高危人群中的一些进行更积极的评估和筛查。例如：建议对有症状或具有一种以上 HIV-PAH 危险因素的 HIV 患者进行 PAH 筛查；建议对所有特发性、厌食症和家族性 PAH 患者以及已知基因突变患者的第一代无症状家庭成员进行遗传咨询；建议对于突变阳性个体，应提供 PAH 的后续评估；建议对所有 PAH 患者进行基因分型的国家数据库。在未来对 PAH 患者和可能的 PH 患者进行的干预研究中，应强制要求进行样本生物库和/或基因分型；建议对于有症状的患者，以及有心力衰竭或肝动静脉畸形、有 HHT 或 HHT 家族史的患者，应进行基因检测和超声心动图。如果 TTE 阳性或提示 PH，则应进行 RHC 以区分 PH 的病因；建议所有门静脉高压患者进行超声心动图筛查。如果发现三尖瓣返流>3.4 m·s -1或右心房或右心室扩大或功能障碍，则建议使用 RHC 进一步评估并转诊至 PH 专家中心。

9. 肺动脉四维血流成像

时间分辨的三维相位对比核磁共振，也被称为四维流动核磁共振，可以对心血管血流进行可视化和量化。肺动脉血流模式可以成为那些有发展PH值风险的人的非侵入性早期标志物。

主肺动脉血流涡旋是肺动脉压升高的一个标志。主肺动脉的涡旋血流>14.3%的心脏间隔对应PH，其敏感性为97%，特异性为96%。涡旋血流的持续时间与mPAP呈线性增长，可用于估计PAP。主肺动脉背侧逆行流的早期出现是PAH的另一个特征。

在PAH患者的近端肺动脉中，壁切应力降低，可能导致肺内皮细胞功能障碍和PAH进展。壁面剪切应力可以通过四维流动磁共振来表征，能够将PAH患者与正常对照组区分开来。

这些指标无法从常规RHC中获得，因此有可能用于非侵入性的PH筛查和监测。数据提取很复杂，有必要进行临床试验，以探索四维流动磁共振比标准做法的好处。

10. 未来的生物标志物

许多潜在的生物标志物（例如不对称二甲基精氨酸、胱抑素 C、挥发性呼出气体、呼出的一氧化氮 (NO) 部分 ( F ENO ) 和 NO x衍生物）已与内皮细胞功能障碍、炎症、表观遗传学、心脏功能、氧化压力、新陈代谢、细胞外基质和呼出气冷凝物；虽然新颖，但尚未证明其对 PH 的诊断、风险评估或管理具有敏感性和特异性。

实验室生物标志物的未来可能取决于使用“深度表型”的能力，即患者基因组、转录组、蛋白质组和/或代谢组中的特征模式。目前，代谢组学成为系统生物学的一个潜在的信息领域。未来，代谢组学新指标可能会为治疗决策提供信息，而变化可能被视为治疗结果的“深度监测”。然而，目前，异常反应与对异常刺激的正常反应是无法区分的，并且代谢特征仅在定义明确的同质研究人群中进行过评估。需要新的研究范式来证明它们在现实生活中早期检测和鉴别诊断 PAH 的价值。

转自”肺动脉高压研究进展“