放疗篇---头颈肿瘤的放疗并发症。

放射治疗是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一,在肿瘤患者中约有60%～70%接受放疗,特别是早期头颈肿瘤放疗能够达到与手术同样好的肿瘤治愈率,而且有很好的器官功能保全优势。随着放疗疗效的提高,生存期的延长,放射治疗并发症,尤其是各种迟发性放射损伤的发病率也不断增加。因此预防、识别、及时治疗这些并发症有非常重要的意义。

1.放射性皮肤软组织损伤
    头颈肿瘤放疗，受照部位不可避免地会有某种程度的皮肤、肌肉、神经、软组织反应性损伤。在辐射剂量达20Gy～40Gy以后,早期皮肤损伤开始是血管反应,基底层内前体细胞丧失再生,如上皮细胞持续丢失,可形成溃疡。晚期皮肤反应为真皮损伤,主要为胶原沉积,严重反应者可产生皮肤软组织挛缩和纤维化。尤其年幼者的皮肤对射线敏感,不仅早期反应重,而且因生长发育受到影响,远期损害更大。不同的部位对放射线的耐受性不同,其放射反应也不同,腋窝、会阴、腹股沟等处皮肤较薄,易受磨擦及汗液、排泄物的刺激,对放射线耐受性差,反应较重。
    在放疗期应用放射线保护药物涂抹,保持患者放疗区域清洁，衣着宽松，保护其不受到任何刺激与伤害，时常可用温水轻微擦洗，若伴随瘙痒症状，可抹一层爽身粉，勿用酒精等刺激药物进行擦拭，勿对其进行冷热性的刺激，当皮肤出现溃疡应给予抗炎和外用药物治疗,行抗生素静脉滴注,外用消炎、去腐、生肌药物。若溃疡经久不愈损伤较重、深达肌层,给予彻底清创,广泛切除溃疡及周围变性和纤维化组织,然后以血循环丰富的肌皮瓣移植修复。

2.放射性深部软组织器官损伤
    头颈肿瘤放疗后,会对放射野深部软组织器官产生不同程度的损伤。根据并发症发生时间不同,可分为早发性、迟发性和远期损伤,这与各种软组织器官对放射线的敏感性、耐受性不同有关,在放疗结束后,其放射性损害还有渐进性渐累加作用。在临床上常发生口干、吞咽困难、味觉减退症状,进而发生恐惧、紧张等心理障碍,或感情的抑郁症。有文献报告几乎所有头颈部放疗的肿瘤患者,会产生放射性口腔、咽喉炎或口腔咽喉干燥症,常在放疗过程中日渐加重。严重者因无法耐受,以致不得不中止放疗。而某些迟发性或远期并发症,或放射性致癌者,则可在放疗结束后3～5年出现,其发生率虽较早发性者少见,但伴随着患者远期存活延长而加重,发展成为不可逆性致残后遗症。

3.放射性视神经病变
    头颈肿瘤放疗中，视神经位于鼻咽的前上方，常规放疗时会部分或全部包含在照射野内，无法避免的接受较高剂量照射，从而可能引起放射性视功能损伤。若放疗期间出现力短期内明显下降；眼底检查为视神经萎缩表现；视野缺损并排除其他眼科疾病考虑放射性视神经病变。视神经作为串联器官,只要某一点受到过高剂量的照射，便可能造成整条视神经功能的损伤。一般认为，该损伤的严重程度和受照射视神经的总剂量、分次剂量以及体积等因素相关。目前大部分临床放疗计划设计把视神经的最大限量定为54Gy.。IMRT技术的优点是适形度高，可以更有效地避开肿瘤邻近的正常组织，并且可同时对不同区域给出不同的放射剂量，IMRT的这些特点正适合用于视神经的保护放射治疗，并有望改善患者预后。

4.软骨膜炎或软骨坏死
    放射线对人体都有一定的影响,但不同能量的射线对人体的影响和损伤不同,深、浅层X线及电子线照射时,皮肤反应重,高能射线最大剂量点均在皮下0.5cm以上,皮肤反应低剂量,也可产生慢性损害而使骨发育受阻,软骨膜炎或软骨坏死可发生于头颈部肿瘤放疗后数月至数年。放疗区软骨组织,由于血供减少,抗感染力减弱,易发生继发性软骨膜炎,继而导致软骨坏死或化脓性或无菌性。

5.放射性下颌骨坏死、颞颌关节强直

      头颈肿瘤放疗后,颌骨坏死、颞颌关节强直为高剂量放射治疗后的严重晚期并发症，常发生在放射治疗后3年内。CT、MRI检查显示骨质疏松,骨质破坏和损失、病理性骨折。颞颌关节强直，继发双侧颞颌关节硬化、咀嚼肌群放射性纤维化。其临床表现为张口困难,发生率和严重程度与总放射剂量、近距离放射治疗剂量率、颌骨照射次数与高剂量分布，以及患者口腔卫生情况、近期有无拔牙情况相关。放射性骨、关节损伤重在预防。治疗以对症支持疗法为主，前期张口锻炼十分必要。出现其骨关节并发症，治疗上给予消炎、止痛。疼痛明显者给予阿片类镇痛药物,有明显的骨坏死,局部皮肤红肿明显,行抗生素治疗的过程中给予清创,清除死骨,伤口换药治疗。

6.放射性甲状腺损伤头

      颈肿瘤放疗中,甲状腺易被暴于照射野,可导致甲状腺功能减退,表现为精神抑郁、肌软弱无力、厌食，怕冷、少汗、动作缓慢、记忆力减退症状。实验室检查可见T3、T4低于正常水平。碘131摄取率可呈低平曲线。其处理重点是放疗时尽可能对甲状腺组织的保护,以减轻放射线对甲状腺的影响,合理设计放射野,必要的局部铅挡屏蔽。出现并发症时要尽早正确处理,出现甲功减退可给予甲状腺素片,每次30mg,每日3次,用药过程中每月检查血清T3、T4,至T3、T4达到正常水平或稍高于正常水平时用维持剂量。

7.放射性耳聋

      头颈肿瘤放疗后，可出现听力下降,发病率约为37%。经流行病学检查,放射性耳聋风险的起始剂量为45Gy当放射剂量在60Gy～66Gy，与听损失程度呈正相关性,故主张内耳所受辐射剂量应限制在45Gy～50Gy十分关键，SBRT、IMRT技术对内耳剂量的限制是确切的，对听力功能的保护已得到初步证实。

8.放射性周围神经损伤

       头颈肿瘤放疗后，可引起后组颅神经损伤。鼻咽癌颈淋巴转移、喉癌、下咽癌颈清扫术后放射治疗,可引起颈交感干的放射性损伤。中上段食管癌放疗后也可引起迷走神经损伤。该类损伤多发生在放疗后存活3年以上的患者,为最严重后遗症之一,如未及时治疗,可导致死亡。SBRT、IMRT技术的优点是适形度高，可以更有效地避开肿瘤邻近的正常组织，并且可同时对不同区域给出不同的放射剂量，SBRT、IMRT的这些特点正适合用于头颈肿瘤的放疗，并有望改善患者预后。

9.放射性脑病及脑干损伤

       头颈肿瘤放疗、脑肿瘤放疗中，放射性脑病是头颈部肿瘤放疗的一种严重并发症,其发病机理至今仍无定论,多数学者,认为血管损伤是主要因素。其主要病理变化有微血管梗阻、血管性水肿、弥漫性脱髓鞘和组织坏死。这些病理改变造成脑组织含水量增加和髓鞘磷脂成份减少,导致组织的T2值延长。其处理重点是放疗时尽可能保护脑组织、剂量分布的限制。

10.放射性诱发癌瘤

     随着放疗结束时间延长的累积,放射性诱发原发癌的发生率也在增加。其诊断标准如下:诱发癌瘤部位必须在放射野内,与原发癌有大于15cm的正常组织间隔；具有较长的潜伏期；其病理分型与原发癌不一定相同；注意与原发癌的复发或转移的鉴别。放疗对头颈肿瘤疗效的提升同时，也伴随有不少并发症，给患者生活和健康带来很多困扰。并发症预防为主，出现时及时给予患者正确的指导和精心的护理,对并发症最大化控制、症状减轻,SBRT、IMRT对头颈肿瘤是一种合理、可靠的治疗技术，可最大程度提高靶区剂量的均匀性，而降低正常组织的受量。合理的使用SBRT、IMRT技术使患者顺利完成了放疗计划,控制了疾病的发展减少并发症，是一种新的治疗思路。

     自2015年通过放疗LA医师，也管理了不少头颈肿瘤患者，总体认为放疗并反症还是防治结合，也算个人感悟，也请大家指教。