乳腺癌与表阿霉素

乳腺癌患者，在新辅助化疗和手术后的辅助化疗中，都需要用到表阿霉素。尤其在手术前化疗，针对淋巴结阳性的，通常使用的剂量较大。对于表阿霉素的使用有很多的原则，在此汇总推荐给大家。

通用名称为表柔比星。化学名称：（7S：9S）－9－羟乙酰基－4－甲氧基－7,8,9,10－四氢－6,7,9,11－四羟基－7－O－(2,3,6－三去氧－3－氨基－α－L－阿拉伯吡喃糖基)－5,12－萘二酮盐酸盐 。分子式 C27H29NO11? HCl。分子量 579.98。辅料名称：乳糖、对羟基苯甲酸甲酯。为鲜红色或橙红色的疏松块状物，有引湿性。

1.药代动力学

1）体内代谢和排泄

较多柔比星快，平均血浆半衰期约40 小时。主要在肝脏代谢，经胆汁排泄。48 小时内，9～10％的给药量由尿排出，4 天内，40％的给药量由胆汁排出。

2）该药不通过血脑屏障。

对有肝转移和肝功能受损的患者，该药在血浆中的浓度维持时间较长，故应适当减小剂量。

肾功能正常与否对本药的药代动力学特性影响不大。

2.药理毒理

为细胞周期非特异性药物，其主要作用部位是细胞核。

作用机制 与其能与DNA结合有关。

可迅速透入胞内，进入细胞核与DNA结合，从而抑制核酸的合成和有丝分裂。

具有广谱的抗实验性肿瘤的作用，对拓扑异构酶也有抑制作用。

3.适应症

治疗恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、软组织肉瘤、食道癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、黑色素瘤、结肠直肠癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、白血病。

4.用法用量

1）常规剂量：

单独用药时，成人剂量为按体表面积一次60～120mg／m2。

当用来治疗腋下淋巴阳性的乳腺癌患者、联合化疗时，推荐的起始剂量为100～120mg／m2。每个疗程的总起始剂量，可以一次单独给药或者连续2-3天分次给药。根据患者血象可间隔21天重复使用。

2）优化剂量：高剂量可用于治疗肺癌和乳腺癌。

单独用药时，成人推荐起始剂量为按体表面积一次最高可达135mg／m2。在每疗程的第1天一次给药或在每疗程的第1、2、3天分次给药，3-4周一次。

联合化疗时，推荐起始剂量按体表面积最高可达120mg／m2，在每疗程的第1天给药，每3-4周一次。根据患者血象可间隔21天重复使用。

5.药物相互作用

1）与其他抗肿瘤药物合用，用量应减低。联合用药时，不得在同一注射器内使用。

2）不可与肝素混合注射。因为二者化学性质不配伍，在一定浓度时会发生沉淀反应。

3）表柔比星主要在肝脏代谢。伴随治疗中，任何能引起肝功能改变的药物，将会影响表柔比星的代谢、药动、疗效和/或毒性。

4）在表柔比星给药前使用紫杉醇类药物，会引起表柔比星药物原形、及其代谢物的血药浓度升高，其中代谢物既没有活性也没有毒性。

当紫杉醇或多西紫杉醇类药物和表柔比星联合用药时，先给表柔比星则对其药代动力学没有影响。

6.药物过量

本药总限制剂量为按体表面积550～800mg/m2。

当累积剂量达到550mg/m2 时，临床上出现明显充血性心力衰竭的患者，约为0.9%。

当累积剂量达到700mg/m2 时，临床上出现充血性心力衰竭的患者，约为1.6%。

当累积剂量达到900mg/m2 时，临床上出现明显充血性心力衰竭的患者，约为3.3%。

使用表柔比星辅助治疗乳腺癌，临床试验中最大累积剂量为720 mg/m2。

7.不良反应

1）与多柔比星相似， 但程度较低， 尤其是心脏毒性和骨髓抑制毒性；

2）其它不良反应有：

脱发，60～90％的病例可发生，一般可逆，男性有胡须生长受抑；

粘膜炎，用药的第5～10 天出现，通常发生在舌侧及舌下粘膜；

胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻；

偶有发热、寒颤、荨麻疹、色素沉着、关节疼痛。

8.禁忌

1）禁用于，因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者；

2）已用过大剂量蒽环类药物（如多柔比星或柔红霉素）的患者，禁用；

3）近期或既往有心脏受损病史的患者，禁用。

4）禁用于血尿患者膀胱内灌注。

9.注意事项

1）关于心脏毒性

（1）可导致心肌损伤，心力衰竭。

表柔比星的心脏毒性比它的同分异构体多柔比星小。

比较性研究表明，表柔比星和多柔比星引起相同程度心功能减退的蓄积剂量之比，为2:1。

在表柔比星治疗期间仍应严密监测心功能，以减少发生心力衰竭的危险（这种心力衰竭甚至可以在终止治疗几周后发生，并可能对相应的药物治疗无效）

（2）对目前或既往、接受过纵隔、心包区合并放疗的患者，表柔比星心脏毒性的潜在危险可能增加；

（3）在确定表柔比星最大蓄积剂量时，与任何具有潜在心脏毒性药物联合用药时，应慎重；

（4）在每个疗程前后都应进行心电图检查。

蒽环类，尤其是多柔比星所引起的心肌病，在心电图上表现为QRS 波群持续性低电压、收缩间期的延长超过正常范围（PEP/LVET），以及射血分数减低。

对接受表柔比星治疗的患者，心电监护是非常重要的，可以通过无创伤性的技术如心电图、超声心动图来评估心脏功能。

如有必要，可通过放射性核素血管造影术测量射血分数。

（5） 当表柔比星总累积剂量超过900mg/m2 时，进展性充血性心力衰竭（CHF）的发生率明显增高，超过该累积剂量的使用需要非常小心。

当表柔比星总累积剂量超过900mg/m2 时有引起原发性心肌病的风险，超过该累积剂量的使用需要非常小心。

发生心脏毒性的风险因素，包括活动的或者非活动性的心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放射治疗，之前用过其他蒽环类药物或者蒽二酮药物、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或者具有心脏毒性的药物（例如曲妥珠单抗）。

除非患者的心功能得到严密的检测，否则蒽环类药物包括表柔比星，不能与其他具有心脏毒性的药物同时使用。

患者在停止使用其他具有心脏毒性的药物（特别是具有长半衰期的药物例如曲妥珠单抗）之后，接受蒽环类药物可能也会增加发生心脏毒性的风险。

曲妥珠单抗的半衰期约为28.5 天、并且在血循环中可以持续至24 周。因此，如果可能，医师应该在停用曲妥珠单抗之后的24 周内，避免使用以蒽环类药物为基础的治疗。

如果在该时间之前需要使用蒽环类抗生素，须仔细监测心功能。

2）关于肝肾功能影响

（1）由于表柔比星经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。

中度肝功能受损者（胆红素1.4～3mg/100ml 或BSP 滞留量9～15％），药量应减少50％。

重度肝功能受损者（胆红素大于3mg/100ml 或BSP 滞留量大于15％）药量应减少75％；

（2）中度肾功能受损患者，无需减少剂量，因为仅少量的药物经肾脏排出。

表柔比星和其它细胞毒药物一样，因肿瘤细胞的迅速崩解，会引起高尿酸血症。应检查血尿酸水平，通过药物，控制此现象的发生。另外，在用药1～2 天内可出现尿液红染。

3）关于骨髓抑制

可引起白细胞及血小板减少，应定期进行血液学监测。

4）关于给药说明

（1）静脉给药，用注射用生理盐水或者注射用水稀释，使其终浓度不超过2mg/ml；

（2）建议先注入生理盐水，检查输液管通畅性及注射针头确实进入静脉之后，再经此通畅的输液管给药。由此减少药物外溢的危险。

（3）表柔比星注射时溢出静脉会造成组织的严重损伤甚至坏死。

小静脉注射或反复注射同一血管，会造成静脉硬化。建议以中心静脉输注较好；

（4）不可肌肉注射和鞘内注射。

5）继发性白血病

有报道使用蒽环类药物（包括表柔比星）的患者，出现了继发性白血病,可伴或不伴白血病前期症状。

下列情况下出现继发性白血病更为常见：

当与作用机制为破坏DNA 结构的抗癌药合用时；

患者既往多次使用细胞毒药物治疗；

蒽环类治疗剂量有所提升时。

此类白血病的潜伏期一般为1～3 年。

6）对生殖系统的影响

表柔比星能破坏精子染色体。

对正在接受表柔比星治疗的男性患者，应采取有效的避孕方法。

表柔比星可能引起绝经前妇女闭经或绝经期提前。

7）免疫抑制效应，增加对感染易感性

对于接受化疗药物包括表柔比星而导致免疫抑制的患者，接种活疫苗或者减毒活疫苗，可能会产生严重甚至致命的感染。

正在接受表柔比星的患者，应该避免接种活疫苗。

可以接种死疫苗或者灭活疫苗，但是对这些疫苗的免疫应答可能会降低。

10.妊娠期间不主张使用。哺乳期妇女禁用。

11.儿童用药 儿童用药无特殊要求。

12.老年用药 老年患者伴心功能减退者，宜慎用或减量。