保肛！也保命！———超低位直肠癌肛门保卫战 系列二

        时间回到5年前，患有数十年严重肺气肿的孙叔叔，因便血在当地最权威的医院做了肠镜检查，结果发现直肠距肛缘3cm的位置长了个2cm的肿瘤，等活检结果出来后，孙叔叔脸都白了：“腺癌”，便越发透不过气来。当地的医生严肃地和孙叔叔沟通，“老孙，您这个毛病不太好，需要手术切除，肿瘤位置太低，需要切除肛门的同时，在肚子上做个造瘘。但是还有一个更为严重的问题是，您的慢阻肺实在是太严重了，外科手术风险极大。实在不行，就不手术了，做做放化疗。您再和家里人商量商量。要实在有顾虑的话，就到北京、上海的大医院再看看”。孙叔叔的老毛病肺气肿已经和这家权威的医院打了几十年的交道，好多次都是从鬼门关里被拉回来的。“老了老了得了这个病，肛门都保不住，还得挂个粪袋子在身上，那不整天都是臭的？还有我的这个肺，唉，我自己清楚，手术开刀，肛门是保不住了，这条老命，这次估计也保不住了……”孙叔叔一下子绝望了。经过子女们的劝说，医生朋友们也帮他多方打听，终于了解到复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授，曾经为多位复杂的低位直肠癌病友们通过最为微创的内镜切除方式，成功地保住了肛门、保住了命。孙叔叔和全家人便立刻前去就诊。

图1 初步确诊，无法接受

图2 结直肠示意图

图3 直肠示意图

教授分析病情，精心设计，化解难题

        钟教授认真详细地了解孙叔叔的病情，很快安排了一系列的检查。拿着综合的检查结果，钟教授耐心地和孙叔叔沟通：“您的疾病目前诊断明确，超低位直肠癌，常规的治疗方法是外科开刀手术，切除直肠肛门的同时，在肚子上做永久性的人工肛门造瘘。但您肺的情况不太乐观，手术风险极大。”“钟教授，您帮帮忙，您这不是有更先进、更微创的治疗方法吗？您看看还能不能保住肛门，能不能保住我这条老命。外科手术，我这条老命估计是经不起折腾了……”孙叔叔急切地说。“如果您目前不考虑外科手术，根据您的检查结果：目前肿瘤还局限在直肠局部，相对比较浅，还没有侵犯到肠壁的外表面，也没有发现远处转移，您还可以通过更为微创的方式，内镜下把病灶完整地切除掉，根据术后的病理结果进一步评估，决定后续的治疗方案，比如是否需要追加进一步手术或放化疗等等……内镜下切除病灶，相对外科手术比较，创伤小，时间短，并发症出现的可能性也会随之减少，还可以保留脏器的完整结构和功能……您看的还比较及时，还有机会采取这种以微创的内镜治疗方式。类似的病人我们做的也比较多”。钟教授用通俗易懂的话语为孙叔叔讲解，并邀请来MDT团队：普外科、肿瘤科、麻醉科、呼吸科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，与孙叔叔及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。最终，孙叔叔及家人态度坚定地拒绝外科手术，选择内镜下切除病灶。

图4 超低位直肠肿瘤

教授认真准备，精心手术

        在中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为孙叔叔进行内镜下直肠肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，快速、精准、完整、全层地切除了直肠肿瘤，并顺利的内镜下完整缝合，整个手术过程不到20分钟……

        一片热烈的掌声中，手术顺利结束。

图5 内镜下切除超低位直肠肿瘤

        术后数天，孙叔叔的排便功能恢复得与常人无异。

        术后的病理结果回示：“直肠腺癌，肿瘤细胞深达固有肌层，水平切缘及基底切缘均阴性，脉管内未见癌栓”。孙叔叔再次拒绝了追加外科手术。钟教授的MDT团队为孙叔叔详细地制定了进一步的放化疗治疗方案。孙叔叔积极地配合完成了进一步的放化疗综合治疗。

        根据综合治疗后复查的结果，钟教授热情地祝贺孙叔叔，“老孙，根据您的综合复查结果看，目前您已经摆脱直肠癌，但仍然不能掉以轻心啊！需要密切定期来随访！”孙叔叔连连点头，“您就是我的救命恩人，我会严格按照您的指示来复查”。

        孙叔叔后续4年多的规律随访过程中，再也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。孙叔叔逢人便说：“钟教授真厉害！不仅成功地保住了我的肛门，连我这条老命也顺利的保住了……”。这便出现了文章开头的一幕……

专家提示：

        直肠位于肠道的最末端，长15cm左右，上与乙状结肠相连，下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离，直肠癌可以分为高位（距肛门10~15cm）、中位（距肛门5~10cm）和低位（距肛门≤5cm）直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时，为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞，一般要在病灶远端（即更靠近肛门的方向）至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌在进行根治性手术时，想要保留肛门是有一定困难的。

        钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，对于早期中低位直肠癌，也可以考虑内镜下切除，根据术后病理，决定进一步治疗方案：追加外科手术（挽救性外科手术）或放化疗等。

        对于内镜非治愈性切除后，追加外科手术是标准治疗方案。手术带来了很高的长期生存率，但也在一定程度上干扰了直肠的解剖结构，导致部分患者的术后生活质量不佳。据统计，23%的直肠癌根治术为切除肛门的“Miles”手术，这就意味着五分之一的直肠癌患者不得不切除肛门，在腹部造一个“人工肛门”，一生都要带着造瘘袋生活。而剩下五分之四的直肠癌患者虽然没有切除肛门，却有20~50%可能出现长期而严重的肛门功能障碍，具体表现为便意急迫、频繁排便、肛门失禁等症状，它们严重影响着患者的生活质量和心理健康。

        因此，探索外科手术以外的其他挽救性治疗方案大量涌现。有较多国内外文献统计内镜非治愈性切除的中低位直肠癌病例，追加辅助放化疗的疗效并不比追加手术差。二者的局部复发率均在4%左右，远处转移率则处在4~7%之间。需要注意的一点是，T2期直肠癌（肿瘤浸润到固有肌层的直肠癌，可以理解为更接近“中期/局部进展期”的“早期直肠癌”）比T1期直肠癌（肿瘤只浸润到黏膜下层）的局部复发率高，这意味着肿瘤浸润越深，接受辅助放化疗后出现复发的可能性越高。但好消息是，局部复发的患者中，80-90%都可以通过再追加挽救性手术实现治愈。所以内镜下切除肿瘤后，先做辅助放化疗、等复发了再做手术，有可能为患者争取到一个免除外科手术的机会；如果不幸在放化疗后出现复发，仍然可以采取追加手术的治疗方式，使患者的长期生存情况并不会受到很大影响。目前国际和国内的多个指南都改变了原有认知，说明如果患者因为各种原因无法接受挽救性手术，可以进行辅助放化疗。

        因此，钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，早期直肠癌患者，如果各种原因，患者拒绝或无法耐受根治性手术，在内镜下切除病灶同时，结合行辅助放化疗，也有可能达到与外科根治性手术同样的效果，从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。

        内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌，治疗过程微创、安全，不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。

        复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让超低位直肠癌病人保肛、保功能成为现实。

专家介绍

        钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，主任医师，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。
        主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。
        专家门诊时间：周一下午，周四上午。