自体脂肪移植隆乳技术

中国医学科学院整形外科医院国贸门诊部主任中国医学科学院整形外科医院整形科李发成

（八大处整形医院)

 李发成 教授

      近年来，自体脂肪移植技术不断发展，因其操作简单、创伤小、组织相容性佳而广泛应用于修复软组织缺损及增加形体美学效果，脂肪移植隆乳方面的应用越来越得到整形外科医师及患者的认可。现将近年国内外自体脂肪移植隆乳的具体方法、过程以及可能影响脂肪成活率因素进行综述。

1 历史相关

      自体脂肪移植技术已有100余年历史，因其操作简单、创伤小、组织相容性优于异体、异种和人工组织替代品，无免疫排斥反应等优势，越来越受到整形外科医生的重视。1987年Bircoll 和 Novack首次将肿胀吸脂术抽吸的脂肪注入乳房[1] 并获得良好效果。几乎同时，美国整形外科学会发表声明，因移植的脂肪液化或钙化会干扰乳腺肿瘤的检测，故不建议自体脂肪移植用于隆。然而，各国学者就自体脂肪移植是否适合隆乳仍存在争议。尤其是近几年，越来越多的学者指出应用自体脂肪隆乳是安全的，移植脂肪是否液化、钙化、乳房的肿块硬节形成以及手术效果的好坏主要取决于医生的专业知识和技术，而并非此项技术本身的固有问题，因此自体脂肪移植隆乳非常值得推广应用。

2 脂肪抽吸部位的选择

      脂肪干细胞（Adipose Derived Stem Cell，ADSC）是存在于脂肪组织中的全能干细胞，也是脂肪细胞的祖细胞，故理论上，来源于含ADSC较多部位的脂肪移植后成活率会相应较高。Padion等[6]曾比较上腹部、大腿外侧、膝及侧腰部位ADSC含量，发现下腹及大腿内侧ADSC含量更高。Fraser等[7]报道臀部脂肪组织ADSC含量高于腹部。由于体重变化对身体不同部位脂肪影响不同，因此将不易受体重变化影响部位的脂肪用于移植可获得较稳定的移植质量。国内戚可名[8]等认为臀、 股部脂肪因其代谢不活跃，成活后难以消失，故质量最佳。Markey等  [9]  也指出臀、股部的脂肪量较稳定，移植后更易成活。然而不同部位的脂肪移植后长期存活率是否不同还缺乏确切的数据，需进一步研究。综上所述，大多数学者认为大腿内侧、臀部及腹部是最佳脂肪供区。

3 脂肪抽吸负压及吸脂针的选择

      肿胀负压吸脂术是目前主流的取脂术。绝大部分术者采取脂肪是利用注射器连接吸脂针管，然后经皮肤切口插入脂肪层内拉锯式反复抽吸，多数吸脂针直径为2mm-4mm，注射器容量为10ml-60ml。Gonzalez等[101]以鼠为模型研究抽吸脂肪的成活率与负压和吸脂针直径的关系，结果为：10ml和60ml的注射器产生的负压分别为537 mmHg /643 mmHg (P=0.009)；2mm吸脂针连接10ml注射器比直径3mm吸脂针接60mm注射器吸出的脂肪细胞的成活率高。Witort等[11]的研究发现，较大负压（680mmHg）比低负压（537 mmHg）吸脂法吸出的脂肪活性差  。电动吸脂机省时省力，产生负压恒定，目前已广泛用于脂肪采取。Leong等[12]比较了吸脂机（-100mmHg）与10ml注射器吸取脂肪的代谢活性和成脂能力，发现两者没有差别，可见负压是决定脂肪成活率的较重要因素。由此可见，较低的负压和较细的吸脂针对脂肪细胞的破坏性较小，有利于脂肪成活。

4 移植脂肪的处理

       抽吸后的脂肪在移植前通常需经洗涤和浓缩过程。目前常用的肿胀液为生理盐水、利多卡因、肾上腺素和碳酸氢钠等配制。Moore[13]等人发现，由于利多卡因抑制脂肪细胞内糖的转移脂解作用，进而影响脂肪细胞的生长代谢，但是洗去利多卡因后，脂肪细胞的代谢活动会恢复原状。另一方面，吸取脂肪中的血液成分、油脂、脂肪酶、蛋白酶及各种炎性因子均会引起脂肪细胞变性[14]，降低成活率，因此洗涤去除这些有害因素是十分必要的。然而，洗涤后的脂肪中含有较多水分，若直接注入受区则实际植入脂肪量较少，导致术后效果不明显，因此常常需要将脂肪浓缩后再用于移植。目前常用浓缩方法如下：（1）静置：吸出脂肪洗涤后在注射器中静置控去多余水分[15] ，保留脂肪层，此方法优点是获得的脂肪细胞完整，缺点是耗时较长，脂肪浓缩不完全。（2）离心：对于移植脂肪是否采用离心的方法浓缩目前仍然存在争议。支持离心的学者认为，首先离心能把不利于脂肪成活的血水、蛋白酶、脂酶和液化的油脂[16]分开，其次离心可浓缩脂肪细胞，提高每毫升注射量中脂肪细胞的数量和相应的ADSC比率[17，18]，有利于提高移植成活率。Butterwick等[19]将获取脂肪室温下静置15分钟后弃去上层油脂及肿胀液，取一半离心，然后在同一患者不同手背分别注入等量的离心或静置的脂肪，术后3个月和5个月见离心组效果好于对照组 。反对者认为，离心的高速旋转运动会破坏脂肪细胞[20，21] ，而且，与注射器静置浓缩相比，离心操作步骤较多，增加脂肪移植感染的几率[19]。从我们总结的表1中可以看出，低于3000g的离心速度对脂肪细胞破坏不大[22]，因此选择合适离心转数既可浓缩脂肪又不会破坏过多脂肪细胞的，从而提高手术效果。

研究者

研究对象

离心条件

实验组

离心条件

对照组

细胞活力测定

结论

Butterwick[19]

14名患者，手背填充

3600rpm，3min

无离心

观察手背饱满程度

实验组>对照组

Boschert[17]

20患者，25样本

50g，2、4、6、8min

-

台盼蓝染色细胞计数

无差别

Shiffman[22]

5例患者

3000rpm10s或1min

无离心

光学显微镜下细胞计数

无差别

Kurita[18]

8例患者

0,400,800,1200，

3000,4200,3min

-

移植至鼠

超过3000g明显破坏脂肪干细胞

Rose[15]

22患者，24例样本

3000rpm(6000g)

3min

沉降

光学显微镜下细胞计数

对照组完整细胞是实验组2倍

Chajchir[20]

40个瑞士白鼠

5000rpm,5min

1000rpm，1min

光学显微镜下细胞计数

2年后没有观察到活性细胞

表1  各种对离心效果的研究

（3）无菌毛巾：Ramon等人[23]用无菌干燥的棉毛巾吸取脂肪中的血，油脂及其他液体。该方法的优点是对脂肪细胞破坏小，而且浓缩比较完全，与离心处理的移植脂肪相比，此法处理的脂肪移植后纤维化程度低；缺点是相对耗时。

另外，为提高移植脂肪的成活率，某些学者向移植脂肪内添加生长因子，取得了较好的临床效果。Phulpin B [24]报道了在头面部较小面积的放射性损伤区域移植脂肪后，在受区周围间断注射碱性成纤维细胞生长因子以期提高移植脂肪的成活率，结果显示此种干预收到很好的效果。但是，在移植量较大的自体脂肪隆乳中此种方法是否适合值得商榷，生长因子的刺激是否会导致隐性乳腺肿瘤的发生有待考究。

   5 脂肪的注射层次的选择

         乳房按其可能接受注射的解剖层次可分为皮下、腺体间隙、腺体后间隙及胸大肌前后间隙。因血供丰富区域有助于脂肪成活，故皮下与腺体后是目前脂肪注射隆乳的主要选择层次。Yoshimura等 [25]认为，胸大肌前后间隙血管丰富且利于乳房塑形，故此两层次均适合注射脂肪。Coleman等[26]则认为，不仅在胸大肌前后间隙，在胸大肌内亦适合注射脂肪。但Rieck [27] 通过检测不同层次移植脂肪的成活率发现（成活率：皮下30%，肌肉内6%），肌肉内注射并不增加成活，原因可能是：虽然肌肉中血供丰富，但肌肉间空隙小、张力大，活动时肌肉收缩挤压移植脂肪，反而影响血供。由于哺乳及腺体组织坚韧难以入针等原因，大多数学者一直不主张实施腺体内脂肪移植注射。然而，2009年，Illouz[28]首次主张将脂肪注入腺体内，认为腺体间隙血供丰富，空间较大，而乳腺后间隙反而血供差，不适宜移植脂肪的成活，而且他所提供的病例显示了腺体内移植的良好效果。由此可见，胸大肌中及腺体中是否适合注射存在争议性。遗憾的是，至今没有定量数据证明哪个层次脂肪成活效果会更好，这也是自体脂肪移植隆乳今后要研究的课题之一。

6常见术后并发症及相关检测

相对于假体隆乳，自体脂肪隆乳并发症较少且多不严重，主要为移植脂肪成活不良、吸收、液化、坏死、硬结形成、形态不佳、肿胀以及感染等一般外科手术并发症。术后早期，受区及供区会有不同程度水肿，大部分患者持续1-2周后逐渐消退，后期则会出现移植脂肪吸收，部分患者可能会出现乳房硬结，迄今最严重的并发症是因移植脂肪感染导致全身毒血症[29]。术后脂肪坏死和硬结形成对乳腺癌早期的鉴别诊断或许造成一定影响，致使一些整形外科大夫不建议此手术，而某些患者也因此不愿接受该手术。Zheng DN[30]等人对66例该类患者在术前及术后1周、1、3、6、12个月分别用彩超、乳房钼靶和MRI进行长期随访，发现术后3-6个月液化脂肪表现为囊肿，23个月后变成明显的可触及的包块，乳房钼靶片显示包块多为良性钙化或薄壁钙化层内包裹液化的未吸收脂肪组织。Carvajal [31]曾对隆乳术后钼靶片表现做过分析，将脂肪坏死分为六个类别：1、小囊肿2、微小钙化节3、粗糙钙化团4、成簇钙化团5、高密度晶体状影6、阴性结果。大多数脂肪坏死为微小钙化点伴散在小囊肿，绝大部分可与恶性肿瘤鉴别，但他建议，有乳腺癌家族史患者应慎行此手术。王丛峰 [32]对48例自体脂肪隆乳的病例进行术后钼靶回顾，发现16.7%患者有成簇钙化团，且难以与恶性肿瘤区别，提议禁止此手术。然而近年来，越来越多的学者认为，术后脂肪坏死及硬结形成与术者手术方法高度相关[33]，避免大颗粒成堆脂肪及过量注射，有利于移植脂肪与受区有最大程度接触而极大减少液化坏死。另外，诊断手段、水平的提高也利于鉴别乳房良恶性肿瘤。因此，目前大多数学者认为自体脂肪隆乳是值得推广的一项手术。

7 BRAVA与自体脂肪隆乳

值得一提的是，BRAVA的使用为自体脂肪移植隆乳提供了又一有益的方法补充。1994年，美国的Roger Khouri发明了BRAVA，其工作原理是能产生持续、低水平的负压，即对乳房实施外扩张，刺激乳房组织的增生，达到隆乳的目的。2008年，Zocchi[34]让自体脂肪移植隆乳患者在术前30天开始佩戴BRAVA（每天12小时）后再行手术，术后获得良好效果，但缺乏对照研究。次年，Vecchio[35]对一例先天性乳房发育不对称女性患者较小侧乳房佩戴BRAVA至双侧乳房测量值相同，然后进行自体脂肪移植隆乳，术后获得对称满意效果。近期Vecchio提出以下几点BRAVA能提高隆乳效果的原因：1、增大乳房薄壁组织间隙2、减小乳房间隙对植入脂肪的压力3、移植前扩增不规则的乳房轮廓，进而塑形4、缩短手术时间5、促进受区血管再生（可能由受区的微机械力量诱发）。总之，BRAVA的隆乳术前预处理为提高自体脂肪隆乳效果提供了新途径，且此种方法较添加ADSC或生长因子等更为安全可靠，有较好的应用前景。

自体脂肪隆乳技术经过发展20余年，不断完善，为乳房的美学重塑提供了美好的前景。此项技术的先驱Delay 和Coleman已经将手术过程简单明了化并得以广泛应用，尽管如此，如何提高脂肪成活率及减少术后脂肪液化坏死及硬结形成仍是我们需要面对解决的重点。

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