八问精索静脉曲张

一．什么叫精索静脉曲张及病因？

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一，在普通男性人群中的患病率为10-15%，在精液异常男性中的发病率约为25.4%，在男性不育患者中的发病率占35-40%。由于解剖性原因，精索静脉曲张通常见于左侧，约占77-92%，双侧为10%。

其发病机制不明，目前认为既有先天原因，也有后天因素。有研究发现有些基因可能与静脉曲张发生相关，从胚胎期就决定了哪些人容易发生静脉曲张。另外，经常站立、增加腹压的剧烈活动等也是诱发精索静脉曲张的重要原因。

二．精索静脉曲张有哪些危害？

1、可出现患侧阴囊部位持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻； 

2、青少年时发病则可能导致睾丸发育阻滞；成年后可能导致性功能低下，影响生育，甚至导致不育。可能与以下因素有关：1）、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2）、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3）、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4）、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

三．精索静脉曲张是否需要治疗及如何治疗？

精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待，治疗方法包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗主要是改善症状及精液质量的一些药物，但是不能根治该病，因此症状会反复发作。

手术治疗是主要的治疗方法，目的主要是改善睾丸局部微环境，抑制精索静脉曲张造成的睾丸生精功能损害，从而保护生育能力，但是对于睾丸疼痛，手术并不能保证缓解疼痛的效果。

四. 什么情况下应该手术？

临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。

一般认为有以下几种情况的精索静脉曲张，经保守治疗无效，可采取手术治疗：

1.合并男性不育，排除其他引起男性不育的病因及女方因素者，无论曲张程度，应及时手术；

2.虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；

3.精索静脉曲张所伴发的相关症状较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑手术治疗；

4.对于青少年精索静脉曲张患者（年龄＜18岁），伴有患侧睾丸体积缩小、睾丸生精功能下降、由精索静脉曲张引起较严重的相关症状或双侧精索静脉曲张者，均应手术治疗。

5.除此之外，还有些特殊情况需要手术，比如说征兵入伍，因为我国《征兵体检手册》上明确中重度精索静脉曲张患者无法入伍。

五．有哪些手术方式及其利弊？

手术治疗的原理主要是结扎曲张静脉，改善睾丸的血液循环。其具体方式主要分为开放、腹腔镜和显微镜三种。显微镜下可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，能够很好的保护睾丸动脉和淋巴管，减少了术后睾丸萎缩、淋巴水肿等并发症，在改善精液质量、受孕率等方面，均优于其他手术方式，是目前的主流方式。

六．术后有哪些并发症？

1.阴囊水肿：精索静脉结扎术后阴囊水肿是最常见的并发症，发生率为3-33%，淋巴管损伤或被误扎是其原因。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，大多数于数月后可自行消退。

2.睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起。动物实验和人体的研究表明，睾丸动脉结扎会很大程度地引起睾丸损害，尤其是不育患者；亦有文献提出睾丸动脉被结扎，睾丸还有输精管动脉和提睾肌动脉供血，不至发生睾丸萎缩，总体睾丸萎缩的发生率为0.2%。但对不育患者，我们术中要特别仔细识别睾丸动脉，避免误伤。

3.精索静脉曲张复发：其原因一般认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧支循环静脉功能异常、漏扎精索内静脉属支、精索外静脉及睾丸引带静脉等。文献报道复发率为0.6-45%。

七．精索静脉曲张预后

对于有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50-94%，这主要与疼痛性质、持续时间和精索静脉曲张程度有关，但手术并不能保证缓解疼痛的效果。

手术对精液的改善及自然生育率的提高程度文献报道不一，但大部分认为手术能显著改善患者精液质量，包括精子浓度、精子总数及活动能力。文献报道手术对精液质量的改善率为60-76%。

显微镜下精索静脉结扎术切口很小，手术后恢复快，一般手术当天即可下床活动，但还是要注意术后半个月内需要避免剧烈的运动和体力劳动。

八．随访

第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。

第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。