X光片解读股骨头坏死各类分期方法

　　现阶段股骨头坏死的发病率逐年增高，这篇文章有助于骨科医生更好地掌握股骨头坏死的临床特点以及影像学表现。河北医科大学第三医院骨病科秦迪

　　对股骨头坏死进行分期有助于协助医生对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，以利于医生在不同的病变时期选择最有效的治疗方法，并评估治疗效果。自1973年Marcus等人首次对成人特发性股骨头坏死进行分期以来，医学界陆续出现了很多种分期方法。其中被广为接受的有以下几种。

　　1、Ficat分期法

　　1980年，Ficat和Arlet根据X线片和骨功能检查提出股骨头坏死四期分类法。这种方法简单，临床应用最为广泛。它阐述了骨的功能检查是早期诊断不可缺少的，但其对坏死范围没有量化，也就无法判断预后。

　　Ⅰ期 X线片表现正常，但有髋关节僵硬和疼痛，且伴随髋关节部分功能受限。可进行血液动力学、核素和组织病理学检查以确诊。

　　Ⅱ期 X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙无改变。表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变。临床症状明显，髓芯活检肯定有组织病理学改变。

　　Ⅲ期 X线片上骨的连续性遭到破坏，股骨头顶端可有塌陷或变扁，尤以与髋臼接触处明显。死骨局限于相应受压部位，可有断裂和嵌压，并可见呈圆锥状下陷。出现新月征，关节间隙正常。临床症状加重。

　　Ⅳ期X线片示股骨头进一步塌陷，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎表现。臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。临床疼痛明显，关节功能障碍，只保留伸展功能，外展和旋转功能完全丧失。

　　2、Steinberg分期法（宾夕法尼亚大学分期法）

　　1995年，Steinberg根据股骨头坏死X线改变，骨扫描检查及MRI表现将股骨头坏死分为七期。这种方法首次对坏死范围进行了量化，并指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小。它第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，并第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。但其分期法标准过细，使得在临床应用中的可重复性较低。

　　O期 怀疑股骨头坏死，X线片、骨扫描和MRI表现正常或非诊断性。

　　Ⅰ期 X线片正常，骨扫描和（或）MRI异常。

　　Ⅰ-A 轻度，MRI股骨头病损范围小于15％。

　　Ⅰ-B 中度，MRI股骨头病损范围15％-30％。

　　Ⅰ-C 重度，MRI股骨头病损范围大于30％

　　Ⅱ期 X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。

　　Ⅱ-A 轻度，X线片股骨头病损范围小于15％。

　　Ⅱ-B 中度，X线片股骨头病损范围15％-30％。

　　Ⅱ-C 重度，X线片股骨头病损范围大于30％。

　　Ⅲ期软骨下骨折产生新月征，X线片上表现为软骨平面下1-2㎜处的细小透亮线,延伸到整个坏死范围。

　　Ⅲ-A 轻度，软骨下塌陷（新月征）占关节面小于15％。

　　Ⅲ-B 中度，软骨下塌陷（新月征）占关节面15％-30％。

　　Ⅲ-C 重度，软骨下塌陷（新月征）占关节面大于30％。

　　Ⅳ期 股骨头关节面塌陷。

　　Ⅳ-A轻度，关节面塌陷小于15%或压缩小于2㎜。

　　Ⅳ-B中度，关节面塌陷15-30%或压缩2-4㎜。

　　Ⅳ-C重度，关节面塌陷1大于30%或压缩大于4㎜。

　　Ⅴ期 髋关节间隙狭窄和(或)髋臼软骨发生改变。

　　Ⅵ期 股骨头和髋关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失，关节面显著变形。

　　3、ARCO分期法（国际分期法）

　　1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检查基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用，在经历了数次改良后这一方法被广泛应用于临床研究中。很多学者认为这是最实用的分期法，对疾病的诊断、治疗和预后有很高的价值。

　　O期 骨活检结果显示有缺血坏死，其他检查正常。

　　Ⅰ期 骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。

　　Ⅰ-A 病变范围小于股骨头的15％。

　　Ⅰ-B病变范围占股骨头的15％-30％。

　　Ⅰ-C 病变范围大于股骨头的30％。

　　Ⅱ期 X线片异常：股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。

　　Ⅱ-A病变范围小于股骨头的15％。

　　Ⅱ-B病变范围占股骨头的15％-30％。

　　Ⅱ-C病变范围大于股骨头的30％。

　　Ⅲ期 X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。

　　Ⅲ-A 病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2㎜。

　　Ⅲ-B 病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4㎜。

　　Ⅲ-C 病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4㎜。

　　Ⅳ期 X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边缘骨赘形成。

　　4、四期六型法

　　四期六型分期法是赵德伟在Ficat分期的基础上，结合功能检查及临床表现所提出的。此分期法更注重临床表现，但对指导治疗价值不大。

　　Ⅰ期 仅有一过性的关节僵硬和疼痛，通常伴有关节活动的一定限制，休息后症状缓解。在X线片上无阳性结果所见，偶尔可见到均匀一致或斑点状骨质疏松区。

　　Ⅱ期持重，站立较久出现髋关节疼痛。在X线片上出现骨重建迹象，但股骨头外形或关节间隙无任何变化。此期又分为A、B两个亚型。

　　ⅡA 髋关节活动轻度受限。骨质稀疏呈弥漫性，有明显的重建影像，可累及髋臼。整个股骨头中心呈均匀一致的骨质硬化带，分界比较明显。其周围可见点状、片状密度减低区及孤立的囊性改变。

　　ⅡB 骨质密度增高与密度减低区混合存在，一般多见扇形或软骨下骨折，偶可见到新月征（系软骨下骨小梁与软骨分离或塌陷的征象）。新月征的出现是骨小梁坏死的前驱征象。

　　Ⅲ期 髋关节疼痛持续存在，疼痛轻微，休息时缓解不明显。X线片上见软骨下骨小梁的连续性出现断裂，有明显的囊状改变，周围常有硬化缘，在负重区软骨下骨折而使股骨头变扁。因覆盖的软骨仍保持正常，故关节间隙正常或轻微狭窄。

　　Ⅳ期 软骨下骨坏死进行性扩大，表现为关节间隙的狭窄和典型的骨性关节炎改变。此期也可分两个亚型。

　　ⅣA 股骨头进一步变扁并受压缩，头的内外侧面均塌陷，关节间隙变窄，在头软骨下骨下方和髋臼负重部位可见小骨赘和囊性改变，也就是髋关节骨性关节炎征象。

　　ⅣB 股骨头与髋臼进一步压缩和破坏，并有关节退行性变化，使坏死与关节炎不再能截然分辨。为适应股骨头的扁平畸形，髋臼顶也随之发生变化，由球状体关节变为圆柱体关节，部分股骨头可见碎裂及骨折。虽然保留了较大屈曲范围，但却导致外展和旋转功能的全部丧失，即半脱位征象。

　　参照X光片根据国内外比较认可的Ficat分类法：

　　Ⅰ期：X片无明显骨质异常，或者只是显现骨质疏松，CT或者MRI发现股骨头异常。

　　Ⅱ期：仅侵犯骨骺的前部，无塌陷，股骨头边缘有带状硬化带 ，或者头部有囊状样变，股骨头外形完整。

　　Ⅲ期：可见境界清晰的骨囊肿样变，关节间隙有所改变，坏死区密度增高，股骨头边缘出现残缺。

　　Ⅳ期：侵犯整个骨骺，塌陷，头高度减少，股骨头呈扁平状,骨干端的变化明显，关节间隙明显变窄或者消失。