全景式解码周围血管损伤

原创： 武汉协和医院血管外科 刘琴、Lyu（吕平）      

周围血管损伤de背景 四肢穿透性或钝伤可能会造成周围血管损伤。而对于大动脉、静脉、神经的损伤如果没有及时发现并治疗，就有可能导致截肢甚至死亡的严重后果。 病理生理 在上肢，最要关注的区域包括腋窝以及从三角胸肌间沟经肘部至前臂近端的区域。腋窝、上臂中远段以及肘窝尤其被认为是高风险区域，因为这些区域的腋动脉和肱动脉的位置很浅。 只要尺动脉或桡动脉是完整的，肱动脉远端分支的伤口不太可能导致严重的肢体缺血。单根末端动脉损伤时，如手掌动脉弓完整既往无损伤，常可以单独结扎来处理，95%的患者是这种情况。 在下肢，最令人关注的区域由腹股沟及臀沟下后方经膝下至小腿中间水平。腹股沟区、大腿中段和腘窝尤其被认为是高风险部位。腘动脉在膝下分成三支，即胫前动脉、胫后动脉和腓动脉。 累及前述分支远端单根血管的损伤不太可能产生严重的肢体缺血。如果远端侧支循环充分，单根分支的损伤可以结扎来处理。 钝性及穿透伤导致肢体骨折时，即使缺乏临床体征，也伴有高发生率的血管损伤。在遭受低能创伤如手枪和刀产生的创伤的患者中，发生严重血管损伤的可能性低。 流行病学 发生率 在米国，周围血管损伤占所有血管创伤病例的80%。在所有有血管损伤的病人中，有三分之二是下肢的血管损伤。70%—90%的血管损伤是穿透性创伤造成。在过去，与血管腔内手术有关的医源性损伤占所有病例的不到10%。但因为现在用于诊断和治疗目的的血管腔内手术的使用越来越多，这一比例正在增加。 死亡率/发病率 仅因周围血管损伤而死亡的情况并不常见，但确实可由于失血或发展成坏死性筋膜感染而导致的死亡。主要的静脉损伤伴随有13%—51%的严重动脉损伤。 筋膜室综合征可由于肌筋膜室缺血所致。诊断和治疗延误会导致肢体生存受到的威胁，特别是当肢体灌注受损在正常体温下超过6小时（“温”缺血）时。广泛的并发肌肉骨骼、神经和皮肤损伤表明预后较差。伴随的周围神经损伤被忽略时，就可能导致永久性的残疾和畸形。与开放性胫骨骨折相关的挤压伤可能导致下肢丧失和截肢。 性别 周围血管损伤的患者中有90%是男性。 病史 在周围血管损伤中，损伤机制是一个影响预后的重要因素，霰弹枪和军用步枪受伤，以及膝盖脱臼，对血管损伤的风险尤其高。另外必须考虑到受伤和评估之间的时间间隔。在超过6小时情况下的“温”缺血会导致10%的患者可出现不可逆转的神经和肌肉损伤。冷却肢体可以避免这种并发症。 其他危险因素包括既往的血管损伤或疾病史，广泛或活动性的外出血，抗凝治疗或凝血功能受损，以及病人或家庭成员的静脉血栓或栓塞。 体格检查 决定是否需要手术干预是初期管理中主要优先的问题。 存在血管损伤的“硬”征象对损伤需要干预的敏感性为92-95%。绝大多数病人表现出以下的“硬”征象需要干预，其阳性预测值为95%。 @瘀伤或震颤:只有45%的动静脉瘘患者存在这些症状。 @活动或搏动性出血。 @搏动性或扩大血肿。 @肢体缺血和升高的筋膜室压力导致的征象包括5"P"：苍白、感觉异常、脉搏短绌、麻痹和被动伸展时出现疼痛。被动伸展时出现疼痛是最早和最敏感的体征。 @脉搏减弱或缺如：此非一个敏感的预后发现，多达25%的主要血管损伤需要修复的患者，其损伤远端的脉搏正常。 下面的“软”征象在预测或排除需要干预的主要血管损伤方面用处不大。“软”征象的阳性预测值仅为35%。绝大多数的病变不需要紧急修复。 @低血压或休克。 @因原发性神经损伤而引起的神经缺损在受伤后立即发生。与此相反，缺血性神经病变在发病时被延迟，在受伤后的几分钟到几小时内发生。 @稳定，无搏动或小的血肿。 @伤口邻近主要的血管结构 病因 周围血管损伤病因如下： @在米国，枪伤尤其是高能量步枪和近距离霰弹枪伤造成的血管损伤占大多数，需要干预。 @刀伤只有5%-10%的病例需要干预。 @钝性创伤占病例的5%-10%。骨折或脱臼的情况增加了风险。因为邻近的组织受到创伤，钝伤通常比穿透性伤害更严重。因为钝性损伤的机制，最终截肢的风险更大。 @医源性损伤现在占病例的10%以上。心导管检查和中心导管置入等血管腔内手术是导致血管损伤的两种最常见的医源性疾病，需要进行干预。随着血管腔内手术的增加，医源性损伤的发生率也在增加。 鉴别诊断 急性筋膜室综合征发生在封闭的肌筋膜室内，其组织压力超过灌注压力，导致肌肉和神经缺血。典型地发生于创伤事件之后，最常见于骨折之后。一系列事件导致急性筋膜室综合征开始于组织压超过静脉压并损害血液流出之时。缺乏氧合血液和代谢产物的集聚导致疼痛和继发于神经刺激的外周感觉降低。 筋膜室综合征晚期表现包括远端脉搏消失、感觉减退和肢体麻痹，因为升高的组织压力最终会损害动脉血流。 如果不及时治疗或未得到充分治疗，筋膜室内的肌肉和神经会发生缺血性坏死、肢体挛缩，即缺血性挛缩。严重的病例可能导致肾衰竭和死亡。 实验室检查 动脉压指数对于发现有严重血管损伤而脉搏尚正常的病人是有用的，即受累肢体的收缩压与对侧正常肢体的收缩压之比值，比值低于90%被认为有异常。 动脉压指数对需要干预的损伤的敏感度在75%至95%之间，取决于具体情况。动脉压指数对于在膝脱臼患者中排除腘动脉损伤是高度敏感的。大多数动脉压指数大于90%的损伤会自行愈合。踝肱指数等同于动脉压指数并可用于评估多发肢体损伤时，踝肱指数是由较高的足背或胫后动脉收缩压除以同侧肱动脉压而计算出的。 艾伦实验对于检测肱动脉分叉远端的损伤有用。用手指压迫桡动脉时，手出现持久性苍白表明尺动脉闭塞，反之亦然（正常情况下桡动脉、尺动脉远端在手掌内形成动脉环路）。 影像学检查 传统的血管造影术仍然是创伤患者血管损伤评估的标准。其缺点包括成本较高、因检查准备而至时间延迟，以及有0.6%的主要并发症发生率。造影剂负荷和肾功能是预先要考虑的重要事项。 在缺乏血管损伤“硬”征象并行近端血管造影的病人中，仅1%—1.5%的造影发现有需要干预的损伤。多普勒超声是一种非侵入性的技术，用于调查损伤机制或部位具有高风险但没有血管损伤“硬”征象或外科治疗明显指征的损伤。 小规模的前瞻性研究表明，超声检查对于诊断缺乏“硬”征象但需要干预的血管损伤的灵敏性为95%—100%。有研究发现彩色超声对于预测治疗性干预是一种低产的策略，检查高度依赖于操作者，在某些情况时阴性预测值低至50%。多普勒超声对评估不易接近的血管如锁骨下动脉、股深动脉和肱动脉的应用有限。 多普勒超声对评估有血管损伤“软”征象的患者有作用，然而其应很大程度上被多层CT动脉成像取代。 与作为判断标准的传统血管造影和手术探查相比较，多层螺旋CT血管造影术是一种高度敏感的诊断动脉损伤的方法。 使用4和16层螺旋CT血管造影术的研究表明，其对重要动脉损伤诊断的敏感性为90%—95%。曾有研究表明，使用16层和64层螺旋CT技术对诊断临床上显著的血管损伤有百分之百的敏感性和特异性。 高分辨率（64层和更高）的螺旋CT血管造影和更丰富的使用经验将进一步提高该方法的诊断准确性。与传统的血管造影相比，多层螺旋CT血管造影术的速度更快，成本更低，侵入性更小，而且无需涉及介入放射学。对于没有明显的指征而勿需即刻手术干预的钝性和穿透性血管创伤的病人，研究支持将多层螺旋CT血管造影作为诊断性研究的选择。 在对51名颈部穿透性损伤的患者进行回顾性评估时，如检测到颈外动脉损伤，发现多层螺旋CT血管造影作为初始评估方法有助于指导治疗决策。CT动脉造影对动脉损伤诊断的敏感性从75.7%到82.2%不等，特异性从96.4%到98.4%不等。然而，阴性结果时不应排除密切的临床随访合重复的CT血管造影评估，或者因临床发现或伤道高度怀疑有动脉损伤的情况下，可用数字减影血管造影进行评估。 院前救护 对周围的血管损伤进行以下操作： @在解剖位置稳定肢体。 @用直接压力控制出血。 @如果直接压力不能有效控制出血，那么在伤口近端使用止血带。 急诊科护理 @如果有证据或疑似有血管损伤存在时，立即减少移位或成角的骨折。迅速减少肘和膝盖的脱臼以防止进一步损伤神经血管结构。 @外出血通常可以直接按压，但如果压迫失败或不可能压迫时，血压袖带或止血带应用于损伤的近端。 @一旦病人稳定下来，要尽快确定周围血管损伤并恢复正常的血液循环。 @不要将血管夹或止血钳应用到血管结构上，因为这可能会使修复更加困难，并对损伤周围组织。 并发症 @延迟诊断和治疗可导致血栓形成、栓塞或出血。 @截肢的危险因素包括：升高的筋膜室压力、动脉横断、伴随的开放性骨折，以及在同一肢体上的肘或膝盖以上或者以下的联合损伤。 @非闭塞性伤害不会干扰血流，包括以下内容： *假性动脉瘤可完全闭掉或经时成长数月至数年，因压迫或栓塞可导致神经病变，可表现为一个成长的搏动性肿块。 *动静脉瘘通常需要几个月的时间才能成熟，而且通常需要手术修复。 *股总动脉间动静脉瘘。 *内膜撕裂通常会随着时间的推移而自行愈合。 *节段狭窄可导致流量减少，但脉搏可保持完整。这种损伤可通过补液和休息而自行恢复，或者很少情况下需要手术干预。 *近10%的非闭塞性血管损伤的患者，损伤原因不明，在初始损伤一个月内需要修复。剩下的90%的患者在长期随访中没有报告症状或出现血管问题。 预后 大多数没有“硬”征象的非闭性血管损伤会随着时间的推移而消失。长期随访，定期进行身体检查是一种安全有效的方法。 患者教育 患者须获得明确的指导，以便按预定计划对四肢行神经血管检查。如果病人伤口疼痛、水肿加重或活动性出血，或者受伤的肢体出现任何虚弱、麻木或感觉异常，病人就须急诊就医。

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