腿酸疼、睡不着觉！别轻易下结论，

4日前收治一个自己的亲属，张姓患者，男，64岁，入睡困难，四肢酸胀六年，加重5个月。因为有一年左右未见，直观感觉患者思维迟缓，反应慢，疾病的主观体验十分痛苦，且因为一个月以来睡眠大多少于三小时，近3日更是一分钟都没睡，而且一再强调，一到晚上腿部酸胀的厉害，躺不下，躺下就得起来，走走会好一点！对这样的病情描述，我的初始印象是长期的睡眠障碍，伴有焦虑表现！

安顿好患者，制定治疗方案，睡眠不好，给予改善睡眠的药物，且患者表示易醒，睡眠时间短，决定配合小剂量的抗精分药稳定情绪延长睡眠时间，晨起给予对焦虑情绪和抑郁情绪都有效的帕罗西汀，自认为还是挺周全的方案了！

第二天，信心满满地来到病房，想着患者既往没有长期用安眠药，我用了3毫克文飞和50毫克思瑞康，患者一定是到现在还没醒过来呢，可到他的病室一看，人没在，正一脸疑惑的往医生办走呢，正好碰见了他，问：睡得怎么样？答：还行，睡了一会儿！问：多久？答：十五分钟！我当时内心瞬间飞过一万只乌鸦，心想怎么可能？

患者描述昨晚情形，他表示昨天吃了药以后，有头晕犯困的感觉，但腿又出现酸胀感，没办法躺下，躺下会更难受，只能起来泡了泡脚，敲一敲腿，好一些，躺下，又难受，就在地上走！一宿就这样折腾来折腾去，到五点钟感觉腿好些了也困了，抓紧躺下，睡了十五分钟，醒时5点半！过程描述的很具体，可这样的表现和他看起来相对平静的情绪在我看来是很矛盾的，焦虑到折腾一宿，怎么会看不出心烦呢？而且，我很了解他，他很实在，不会夸大其词，更不会无中生有！同事有的说计量不够，有的说"首夜效应"，可我就是觉得哪里不对，我开始怀疑自己的诊断了！

与上级医师沟通后，调整治疗方案，白天静点的地西泮加量到20毫克，继续观察观察，白天发现患者静点地西泮是有效果的，静点期间能睡半小时左右！患者白天也没有明显的心烦焦躁表现！因为值夜班，我决定去他的病室观察观察！晚上服药后，患者并没有困意，九点多去时，他坐在床旁敲打小腿。十点多去时，他躺下了，应该已经睡着了，我坐在不远处观察，十五分钟的时间里，患者的腿每十秒钟就要动弹一下，看起来像是主动动作，我以为他没睡呢，轻声唤他，没有反应，只是腿依然一会一动。第二天早晨，患者反馈情况，说昨天加一起睡了一个小时。他表示腿还是难受，如果腿不难受，就能睡好！每次醒了都是腿难受醒的。

我这才恍然大悟，可能问题并不在睡眠上，而一直以来忽略的腿部不适感可能才是问题所在！查阅资料，果然，不宁腿综合症的表现与患者的描述惊人的相似，通过仔细对照和研究，修正诊断，改变治疗方案！

而且，之前用的抗精神症状的药物和抗焦虑去除躯体化的药物不但解决不了问题，而且可能会加重病情！这不禁让我感到有些后怕，这要是稀里糊涂这么用下去，恐怕是要出问题的！

经过查阅文献，多方对比，制订了森福罗配合苯二氮卓类的药物治疗方案，停用其他药物，观察病情变化！

神奇的是，患者用药的当天下午就开始出现变化了，患者睡眠增加，腿部不适感减轻。当晚，患者睡眠超过六小时！

今日，患者镇静催眠作用凸现，腿部不适感基本消失，于是，减少地西泮用量到10毫克，继续观察。

通过这个病历分享，一方面，是想告诉大家我第一次接触不宁腿综合症的感受，另一方面，我是想提醒自己，错误的判断源于我对睡眠障碍相关知识的欠缺，以及先入为主的观念，往往自以为是才是误诊的根源所在。

再分享一个典型案例，50 岁的患者田某已被“失眠”折磨了近10年， 每天晚上睡前即坐卧不宁，两条腿不知该往哪里放才合适，总感觉腿上有蚂蚁或虫子在爬，只有在捶腿、使劲用双脚蹬地或不停地在地上来回走动时才感觉舒服。实在没办法，其配偶就买了一把橡皮锤帮其敲腿。患者倒在床上只要一闭眼就马上惊醒，每天晚上需反复折腾3、4个小时，实在困极了才能入睡；而且入睡后也不老实，配偶仔细观察后发现，患者在睡着后左腿不停地抖动，每晚均可达数百次，每次持续20秒左右，两次抖动之间间隔半分钟，有时还踢配偶。

患者多次到医院就诊，诊断为 “失眠”，但安眠药一点都不管用。患者来到某大学医院睡眠中心进行睡眠监测，发现其确实入睡困难，折腾了3个多小时才入睡，且脑电监测显示其睡着后时常醒来，每小时达30次，每次觉醒都与腿动有关。
　　此例患者所患的正是典型的不宁腿综合征（RLS）。
　　RLS概述
　　尽管目前国内对RLS认识尚少，但其在临床上并不少见。在美国，RLS的人群患病率为5%~10%，其中2%为重症患者。自1945年被认识以来，RLS已成为一种相当常见的睡眠疾患。
　　同上述两位患者一样，RLS的主要特点是在晚间安静或入睡时感觉异常，患者常坐卧不宁，以双下肢麻木、疼痛、痒或不可名状的异常感觉为主要表现，而在走动或敲击双腿后症状常好转甚至消失。多数患者在入睡后可反复出现踢腿动作。尽管患者的症状几乎均在晚间加重，但仍有不少患者在白天安静时也可出现不自主的腿动。
　　RLS诊断标准解析
　　RLS诊断主要靠病史采集，成人患者的诊断标准见表1。

必要标准 第一条标准定义了RLS的基本症状，即，有动腿的强烈愿望，不能不动。这种不能不动经常出现但非持续不断，伴定位在腿部深处（不是在体表或皮肤）的不适或异常感觉，且异常感觉发生时腿部表面无任何可见的异常表现。患者自诉为一种很不舒服的、难以言表的异常感觉，少数患者主诉疼痛。其余三条标准指出了RLS症状发生、缓解和恶化的条件。患者只要不停地走或运动就能缓解症状，有时紧张的脑力活动如辩论、玩电子游戏等也可显著缓解RLS症状；最后，RLS症状有显著的昼夜节律，多发生于傍晚以后或夜间，而在上午6~10时减轻或消失，到下一晚上或夜间再发。轻症患者的睡眠不会受到影响，而重症患者则晚上长时间不能入睡，入睡后也可能再次觉醒，常不得不起床活动。

支持RLS的临床 特征 此三个特征有助于明确诊断。RLS常不只发生于一位家庭成员，尤其是青年起病者多有家族史。几乎所有患者均报告在左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗的初期症状会减轻。可通过试验性治疗辅助诊断，若经上述药物治疗效果欠佳，应考虑其他诊断。80%～90%的患者可出现周期性肢体运动，多在睡眠或强制制动试验时出现，也可在清醒静卧时诱发，采用多导生理记录仪进行睡眠监测发现，周期性腿动常是RLS患者唯一的体征。胫骨前肌肌电活动测量显示，患者的腿动多持续0.5～5秒，间隔5～90秒重复发生（图）。

RLS治疗
　　在确定RLS的诊断后，要积极寻找病因。缺铁性贫血、肾功能不全患者及妊娠女性RLS发病率较高。某些药物也可引起或加重RLS及周期性腿动（表2）。多数患者原因不明，可能与遗传有关，属原发性RLS。此外，所有患者均应测定血常规、血清铁、转铁蛋白水平及总铁结合力。

在找出致病原因后，要采取针对性治疗措施，例如，对于缺铁性贫血者，多补充铁剂可防治PLS。美国食品与药物管理局（FDA）近年来也批准了针对该疾病的数种新药，效果很好（表3）。

此外，患者平时要保持良好的生活方式，不过量饮酒、讲究睡眠卫生、避免过度劳累及注意营养均衡。