轻中度腰椎峡部裂滑脱的微创松解融合术(我们的标志性手术）

第一节    腰椎滑脱概述

一、腰椎滑脱定义

       比利时妇产科医生Herbiniaux于1782年最先注意到了此种病变的存在，描述了 L5在骶骨上向前滑移的病例。Kilian在1854年借助希腊文“spondylo(椎体)”与“olisthesis(滑移)”首先提出了腰椎滑脱的名称，定义为“一个椎体与其相邻的下一个椎体相对向前滑移”。至1882年，德国人Neugebauer研究认为腰椎滑脱是由于先天性的椎弓发育不良所引起，从此成立该诊断。Taillard于1957年将之定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体同其椎弓根、横突和上关节突一起向前滑移”。

       现在我们一般把腰椎滑脱定义为：因椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体表面部分或全部的滑移，在人群中的发病率约为5%，好发于L5及L4椎体，约占95%，其中L5椎体的发生率为82%~90%。腰椎后方小关节、完整的椎弓、无延长的椎弓根这些骨性结构以及椎间盘对椎体的控制作用均可以阻止椎体向前滑动。当正常的锁定机制因骨性结构缺损与椎间盘退变而失效时，最终可导致椎体滑脱。而腰椎滑脱症是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生临床症状或体征的病理过程。

二、腰椎滑脱的分类

       腰椎滑脱可根据病因学、影像学等进行分类，其中应用最广泛的是1976年Wiltse与Newman等人根据其病因提出的Wiltse-Newman-Macnab分类系统，包括：发育不良性、峡部性、退变性、创伤性和病理性五类。

三、腰椎滑脱的影像学

       影像学检查通过X线平片，多探头排列螺旋CT的多平面重建，磁共振（MRI）和腰椎脊髓造影，可以识别滑脱类型，评价滑脱进展程度，解释临床症状，帮助医生选择适当的治疗方法。

       在了解不同类型滑脱之前，首先应明确测量椎体滑脱程度的指标。而滑脱程度的测量，是使用腰椎站立位侧位X线片进行。产科医生Meyerding提出了最常用的分类方法：I度滑脱=25%，II度滑脱=25%~50%，III度滑脱=50%~75%，IV度滑脱=75%~100%，V度滑脱>100%，指腰5骶1的完全脱位，成为脊柱脱垂。

第二节    腰椎峡部裂滑脱

一、峡部性腰椎滑脱的病因学分型及其临床表现

       大多数的腰椎滑脱是没有症状的，常在体检时无意中发现。临床上以下腰痛来就诊的患者，即使 X 线片上发现有峡部崩裂或腰椎滑脱，也不一定是引起该症状的原因。在Scott的报告中，先天性腰椎滑脱约占滑脱患者中的40%，退行性腰椎滑脱占45 %，峡部病变等占15 %。先天性腰椎滑脱临床上少见，成人中常见的是腰椎峡部病变和退变性腰椎滑脱。患者的症状和体征与腰椎滑脱的类型、脊柱的稳定情况、滑脱程度及年龄、性别等因素有关。

       峡部裂性腰椎滑脱多见于50岁以下的患者，患者多为青少年，6 岁左右开始发病，11～15 岁高发，女性的发病率是男性的4倍。峡部崩裂可在脊柱任何水平发生，也可以多节段同时发生，以单纯峡部崩裂多见，出现滑脱一般在20 %～30 %之间。

       峡部裂性脊柱滑脱的基础病变是椎弓关节突峡部间的缺损，病因目前仍不清楚。Wiltse等推测峡部可能发生了疲劳骨折，这种病变可见于先天发育薄弱的峡部，椎弓缺损最常发生于5～7岁，10～15岁进一步发生椎体滑脱，20岁后少见。

       神经根激惹是常见症状，椎体向前滑移后，椎间孔通常扩大，且椎板被留在后方，神经根一般不受侵扰。神经根在下述情况时可出现压迫：神经弓受牵拉、以骶骨之间的小关节为中心旋转，而侵犯椎间孔；第二种侵扰神经根的情况是峡部裂的近端形成钩状的骨赘（有时称蘑菇帽样骨赘）压迫神经根，当椎间隙变窄时，神经根受累的可能性更大；另外，峡部缺损部位增生的纤维软骨也可能造成神经根的侵犯；最终滑脱节段或者其他节段椎间盘的破裂同样可以累及神经根。

       神经根穿出椎间孔，进入肌肉，行程较为固定。腰椎滑脱患者，椎体沿着下位椎体倾斜的上表面向前下方滑移，特别在L5-S1节段，椎弓根沿神经根向下滑移造成压迫，并与穿出椎间孔的神经根相互纽缠。

       没有椎间盘退变就没有椎体滑脱。通常退变是缓进的，有时椎间盘发生破损，膨出椎体的周缘，像涂抹的油灰，当神经根发出椎间孔时，可以被包绕在其中。

       横突下方和椎体的侧方有很坚强的韧带条索相连，称为体横韧带，在L5水平，第五腰神经行走于韧带与骶骨翼之间，当L5椎体向前下滑移时，体横韧带切割腰5神经根，使其卡压于骶骨翼上。在滑脱部位，椎弓根以及椎间孔外的侵扰均可导致神经根压迫，因此腰5椎体滑脱通常累及腰5神经根。

       椎弓峡部裂容易导致下方椎间盘早期发生退变，椎体滑脱最终导致椎间盘变性。这些退变本身就可导致疼痛，引起无根性刺激症状的坐骨神经支配区局部或牵涉性疼痛。

       因此椎弓峡部裂无论是否伴有滑脱，引起疼痛的原因包括不稳、椎间孔内神经根受侵扰、椎间孔外神经根卡压以及椎间盘变性等。

二、腰椎峡部裂滑脱症的手术治疗

       腰椎滑脱是否需要手术根据临床症状决定。其主要表现是下腰痛及神经根刺激症状。手术的目的是缓解疼痛及解除神经压迫，方法为减压，复位、稳定脊柱和融合。术前要准确判断好症状来源的原因，部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重。间歇性跛行与椎管狭窄有关；神经性麻痛与侧隐窝狭窄、神经根压迫有关；而顽固性的腰背痛又与节段的失稳有关。根据上述临床表现，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。

      （一）传统的术式选择

       传统的术式包括前路减压椎体间植骨融合和后路减压横突间或椎体间植骨融合。

前路入路便于脊柱前柱的暴露，利于切除椎间盘，植骨床大，有助于恢复腰椎的生理曲度。但其创伤以及大血管和交感链的损伤等并发症阻碍了其广泛开展。

       后路入路能清楚地看到脊柱后方结构的退变与异常，如小关节增生、退行性变、后纵韧带钙化、椎管狭窄等，能同时完成椎管扩大，神经根管的减压，经椎弓根螺钉固定及植骨等。但在进行脊髓前方操作，摘除突出椎间盘，行椎间融合时，有造成神经损伤的可能。

Harms等对后路椎间融合术进行改进，将骨窗向外扩大至暴露整个神经根孔后壁，从而在置入融合器时不必将神经根过度牵向内侧，仅需暴露单侧神经根孔，对脊膜囊的牵拉减少，即所谓的经椎间孔腰椎椎间融合术（Transforaminal Lumbar InterbodyFusion，TLIF），该方法创伤比后路椎间融合术小。Lauber等报道了39例行经椎间孔椎间融合术的轻度腰椎滑脱的病例，平均Oswestry功能障碍指数由23.5分降至13.5分，融合率达94.8%，认为经椎间孔椎间融合术是一种安全有效的椎间融合方法。Houten等认为在治疗腰椎间盘退行性疾患时，经椎间孔椎间融合术治疗可取得更好的疗效。

      （二） 推荐的腰椎滑脱微创治疗策略

       TLIF作为新型的腰椎融合术已被临床广泛应用。该术式是由Harms和Jeszenszky于1998年在PLIF基础上发展而来，与其它腰椎融合术相比，TLIF从后外侧的椎间孔进入椎间隙，完成前柱的支撑，同时保留后方动静力张力结构，对脊柱的机械载荷分布几乎没有影响，术中无需过多分离牵拉硬膜囊和神经根，避免了术后硬膜外黏连和瘢痕形成，减少了椎管内静脉丛出血和神经根损伤的可能，更好地保护了腰部的肌肉韧带结构等，减小了手术创伤，缩短了康复时间。

       但传统后路开放手术需要广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤大，可能对脊柱手术后的康复及脊柱的稳定性造成影响。近年来，脊柱微创技术取得了较大的进展，在开放TLIF的基础上，Foley等最早介绍了微创TLIF技术，经肌肉间隙插入可扩张套管，在套管内完成TLIF的操作，具有与开放TLIF相同的优势，同时又将医源性的软组织损伤降为最低，减少了腰背肌剥离后失神经支配肌萎缩的发生，患者术中出血少，术后疼痛轻、住院时间短，其临床疗效十分优良。

       对于腰椎滑脱的手术治疗，我们推荐采用经微创TLIF的方式松解治疗轻中度的腰椎峡部裂滑脱。

       我们从2004年2月到2008年6月，采用X-Tube下微创TLIF手术共治疗腰椎峡部裂性滑脱21例，其中I°滑脱14例， II°滑脱7例。

       手术方法：患者全麻后，俯卧于手术床，胸部和髋部放置软垫以免腹部受压。C臂透视确定腰椎病变节段，于体表作标记后，常规消毒铺巾。在后正中线旁开约4~5cm处（依据术前CT扫描结果确定）作一长约2.5-3.0cm纵行切口，微创工作管道倾斜的角度对向椎间盘上缘，逐级插入扩张导管，自由臂固定在患者尾侧，以避免影响侧位X光透视。最后植入X-tube操作套管，位于小关节处撑开，清除小关节、椎板表面的软组织。

       清除峡部裂背侧的纤维疤痕组织，采用骨刀及椎板咬骨钳或磨钻切除大部分可视的浮动椎板和上下关节突作为植骨材料备用，仔细暴露并松解神经根，予以保护，在硬膜囊外侧探知滑脱椎体间的落差，平行于椎间隙方向切开椎间盘，依次使用增大尺寸的绞刀进行椎间盘和终板软骨的切割分离与椎间隙撑开，可直至前纵韧带部分撕裂，椎间盘的切除范围需达到椎弓根的外侧，髓核钳取出游离片。椎管静脉丛出血可用双极电凝、明胶海绵、骨蜡压迫止血。经过绞刀的松解与撑开，椎间的活动度增大，可以发现滑脱椎体已经有部分复位，依据解剖标志置入椎弓根螺钉，选取合适融合器Cage，进行椎间的植骨和Cage的置入，最终椎弓根螺钉锁紧。由于Cage的植入与椎弓根螺钉的固定会影响脊柱序列，可以发现仍将获得部分复位。在此过程中不使用具有提拉作用的螺钉。再次进行椎间盘和峡部的探查与减压，保证无神经结构受压或存在张力。C臂透视检查无误后，生理盐水250ml加庆大霉素16万单位冲洗创口，彻底止血，双侧留置负压引流管，逐层缝合。

       疗效评价：术后1个月和3个月分别摄片，判别复位程度、椎间隙高度、椎间孔区域的面积及椎体的融合情况和融合器有无下沉。

       术后1周和3个月采用VAS评分以及3个月时患者主观感觉进行疗效判定，其中，优：腰痛、下肢痛完全消失，无体力活动受限，不用止痛药，能下蹲；良：腰痛、下肢痛大部分消失，能从事既往工作，体力活动轻度受限，偶用止痛药，能下蹲；一般：腰痛、下肢痛部分消失，能从事既往或轻体力工作，体力活动明显受限，常用止痛药，下蹲轻度受限；差：腰痛、下肢痛同前或加重，不能从事既往工作，体力活动明显受限，常规用止痛药，没有支撑不能下蹲。

       结果：术中失血220～880ml，平均415ml；手术时间为100～280min，无严重的术中及术后合并症。全部病例均获得随访，随访时间12-26个月，患者均能从事日常生活及工作。所有患者术后均自觉症状明显减轻，VAS评分由术前平均8.1（8.1±2.2）降为术后1周时2.3（2.3±0.7），术后3个月时3.1（3.1±1.2）；3个月时临床疗效评定：优16例，良5 例；优良率100%。

       平均滑脱复位比例为87％；下位椎体上终板中点椎间隙高度平均提高24％；椎间孔区域的面积由原有相邻椎间孔面积的90.6%变为94.4%。考虑到椎体的复位，椎间孔的矢状径线减少而面积不见少，可提示椎间孔高度增加更为显著。

       随访病例X线片示椎间隙骨密度均逐渐增加，椎间融合器无移位、松动、下沉，椎弓根钉无松动、折断, 复位角度无丢失，融合率100%。

      （三） 腰椎峡部裂滑脱的手术适应证

       腰椎峡部裂滑脱是否需要手术应根据临床症状决定。其主要症状是疼痛，最常见的原因是峡部纤维软骨形成的峡部疤痕造成神经根的压迫。无症状的腰椎峡部裂滑脱患者可以观察。目前我们认为该病手术指证包括：1.有持续顽固性腰痛、根性痛等症状，保守治疗无效且有加重趋势，步态姿势改变者；2.进展性滑脱，有临床症状及体征，保守治疗无效者；3. Ⅱ°以上的滑脱或Ⅱ°滑脱继续进展者。

       手术的目的是缓解或解除疼痛等症状，要求通过直接和间接减压来松解神经根，恢复椎间隙高度及获得滑脱复位。

       腰椎滑脱复位曾是一个争议的问题，但现在已基本达成共识，支持对滑脱进行复位，但复位的方法和复位程度还存在争议。

      （四） 滑脱复位方法的选择

       原位后外侧融合曾被认为是手术治疗低度滑脱的“金标准”，但目前通过器械复位纠正矢状面畸形更引人关注。

       滑脱复位可改善脊柱生物力学，获得更好的神经根减压，增加术中椎间植骨面积和减少滑脱椎在下位椎体上的前向滑脱剪力而增加融合率，纠正矢状位畸形而改善姿态。从长远来看，恢复脊柱序列和获得矢状位的平衡可能有助于预防临近节段椎间盘的退变。而对滑脱进行复位的主要缺点则是增加了神经根损伤的风险。

       目前对于滑脱复位，多数脊柱外科医师使用器械进行复位。侯树勋等人将复位器械主要分为两大类：一类是以与滑脱椎体相邻的上、下椎体的椎弓根螺钉为支撑点，在撑开滑脱椎间隙以解除椎体间相互嵌压的同时，通过连接杆中间的提拉型椎弓根钉，对滑脱椎体进行提拉复位，即被称为撑开提拉式腰椎滑脱复位固定系统，需要固定3个节段，通常应用于复位较为困难的中、重度的腰椎滑脱症。第二类复位固定器是以与滑脱椎体相邻的下位椎体的椎弓根螺钉为杠杆支撑点，通过与杠杆另一端相连的复位椎弓根螺钉，对滑脱椎体进行提拉复位，只需固定2个节段，由于力臂短，限制了杠杆的作用，适用于中度以下腰椎滑脱症的治疗。

       我们认为无需对滑脱进行器械复位，强行的复位增加了手术并发症的风险。我们发现，滑脱具有一定自然复位的倾向。切除峡部疤痕可以解放神经根，椎间盘是一切问题的核心，因此必须被彻底的切除，直至椎弓根的外侧，并依次使用逐渐增大尺寸的绞刀对椎间隙进行撑开和松解来恢复椎间隙的高度，这是手术的关键，彻底的椎间隙松解后置入Cage维持高度。在这操作过程中，附着于滑脱椎体的前纵韧带被部分撕裂，滑脱椎会出现部分自然复位。很多学者认为是韧带张力结构作用的结果，其实事实并非如此的。然后由于椎弓根钉的置入会进一步影响椎体排列，还将获得部分复位，无需使用任何提拉作用力，也没有必要进行完全复位。这种自然的状态避免了椎弓根钉系统受到张力的作用，明显减少了前向剪切力，有助于融合。

       我们的21例腰椎峡部裂性滑脱患者通过X-tube下双侧微创TLIF的方式进行神经根减压，椎间盘切除，椎间隙松解实现了自然复位，获得了同开放手术一样满意的临床疗效。

     （五） 微创TLIF治疗腰椎峡部裂性滑脱的特点

       近几年，随着微创脊柱外科的快速发展，微创TLIF获得了越来越多脊柱外科医生的青睐，它不仅具有与开放TLIF相同的优势，还减少了医源性软组织损害，通过双侧同时手术的方式进行，平均的操作时间大大节省，提高了手术效率。

       X-Tube下双侧微创TLIF治疗腰椎峡部裂性滑脱没有因为操作视野的限制而忽略开放TLIF任何必要的操作步骤，甚至其固有的手术特征更符合TLIF手术的操作。就微创TLIF技术安全性而言，并没有证据表明其增加了手术的风险性。

       我们推荐对患有Ⅰ度~Ⅱ度峡部裂性腰椎滑脱的患者采用双侧微创TLIF的方式进行手术治疗，达到自然复位。但是高度滑脱更适合开放手术。

       腰椎滑脱复位是以彻底的松解为基础，包括椎间隙松解和峡部疤痕的切除。手术的一系列操作均可通过双侧微创TLIF顺利进行，甚至优于传统正中开放入路。而彻底的椎间盘切除和椎间隙松解必然会获得滑脱的自然复位。而脊柱外科医生并没有完全认识到“自然复位”这一基本原理。微创脊柱外科是脊柱外科手术发展的一个必然趋势。我们的研究表明，微创松解融合可以为患者提供同样满意甚至更好的临床疗效。