保留乳房的乳腺癌根治术

    乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，20世纪末的统计资料显示全世界每年约有130万人诊断为乳腺癌，而有约40万人死于该病。在我国上世纪末及本世纪初，北京、天津和上海等大城市乳腺癌的发病率也已居女性恶性肿瘤的第一、二位。尽管目前对乳腺癌病因认识还不充分，但是回首过去一百年乳腺肿瘤学的发展历程，我们还是取得了许多丰硕的成果。尤其是在治疗方面，过去一百年间乳腺癌的局部治疗发生了多次重大变革，从19世纪末经典的乳腺癌根治术（Halsted）到20世纪50年代的扩大根治术、60年代的改良根治术到80年代后期的保留乳房根治术。可以讲从Halsted根治术到保留乳房根治术是上个世纪乳腺癌外科领域的一项重大革命，开创了乳腺癌外科治疗的新天地。首都医科大学附属北京同仁医院普外科肖晖

    目前欧美等发达国家已将保留乳房根治术作为早期乳腺癌的首选手术治疗方式，改良根治术或Halsted根治术几乎已被摒弃。在我国，有条件的医院也已开始对早期乳腺癌患者实施保留乳房的手术治疗研究，并取得了与国外研究报道相同的治疗效果，相信这一治疗观念上的改变能逐步得到广大医务工作者和乳腺癌患者的共同认可。

    对乳腺癌施行保留乳房根治手术有以下几个理由：

（1）由于对乳腺癌生物学特性有了新的认识，人们已经知道乳腺癌在早期即是一种全身性疾病，可不经淋巴结或淋巴结未出现转移时即有全身转移。在临床上，我们可以看到部分患者在乳腺没有出现肿块或体格检查、物理检查未发现乳腺病变时，患者以腋窝肿块、骨转移（疼痛、病理性骨折等）、肺转移或其他症状作为首诊理由，最后经详细检查最终确诊为乳腺癌。这些转移病灶的出现即支持乳腺癌属于全身性疾病的理论，同时也说明单纯的局部手术治疗对远处转移病灶是无济于事的。因此，手术治疗只是一种单纯的局部减瘤手段，它无法对乳腺癌进行根治性治疗，乳腺癌的治疗效果取决于确诊时是否存在有远处微小转移病灶。以往所有相关的研究结果也支持这一观点，局部切除范围的大小对术后无瘤生存率、总生存率等无明显影响。

（2）在上世纪中期，各国学者在治疗乳腺癌时，都热中于手术的局部扩大切除，但扩大根治术甚至超根治术等所带来的术后并发症及给患者造成的痛苦伤害，至今人们仍记忆犹新，这也使得上述手术在乳腺癌手术治疗史上，最终以失败而告终。而稍后流行的各类改良式乳腺癌根治手术也只是Halsted根治术的改进，对乳房及其局部的损伤并无实质上的区别。

（3）钼靶照相技术的发展，对临床上不可扪及肿块的乳腺癌能早期发现。单纯临床体格检查，约有50%的原位癌可被有经验的外科医生扪及肿块，因而得到早期诊断治疗。钼靶照相技术可以使原位癌早期诊断的比例大大提高。在钼靶片上，我们可以看到一些细小的沙砾样改变，对有这种改变的病人，我们应视为高危人群而进行进一步的检查。除此之外，通过钼靶照相技术还可以观察到是否有多中心或多灶性病灶。

（4）审美观念及生活质量的提高，要求在乳腺癌得到治疗的同时，能够保持女性外观形态美。而随着人们对恶性肿瘤认识上的提高，有原来的谈癌色变发展到积极配合治疗，总生存率的提高也使得人们不再愿意承受由于手术损伤所带来的精神负担。

（5）新的化疗药物、化疗方案及其他辅助治疗措施的发展，尤其是术前化疗，又称新辅助化疗，能使80%II、III期乳腺癌患者的肿块明显缩小，从而减少了乳腺切除量，增加了保留乳房的机会，并同时能减少术中癌细胞扩散、降低同侧癌复发和亚临床转移。

    综观国内外乳腺癌外科的发展，保留乳房根治术在我国势在必行，但目前仍需慎行，其适应症可参考如下标准：①单一临床和钼靶片病灶；②肿瘤直径≤3cm，距乳头2cm以上；③无局部进展症状；④淋巴结N0-1；⑤肿瘤核分化程度和组织学分级较好；⑥30岁—60岁；⑦患者自愿要求保留乳房且无绝对禁忌症；⑧局部较晚期癌经治疗后可降至I、II期者；⑨癌灶旁无广泛管内癌成分；⑩癌灶内无淋巴管癌栓。如果选择病例不当或手术操作不严谨，或因乳腺癌的多中心发生（20%-40%），那么必然是部分癌灶残留。虽然放疗可以消灭大部分亚临床病灶，但局部复发率比全乳切除高是不争的事实。为此，保证术中切缘阴性和术后放疗是目前较实用和可靠的方法。好在即使局部复发，再治疗后仍可取得与根治行手术相似的远期疗效，因此不必顾虑保留乳房根治手术是否会降低远期生存率。另外应根据术后病理检查腋淋巴结受累状况及肿瘤ER、PR表达状态，设计相应的辅助化疗和内分泌治疗，以减少复发或转移危险。

    目前国内外对保留乳房根治手术所采取的方法并无完全统一的规范标准，采纳最多的是切口应直接置于肿块之上，可以是放射状，也可以是弧形切口，设计时应同时考虑到做乳房切除的可能性。因肿块侵及皮肤可不作此切口，所以大部分患者不必切除皮肤。若术前曾作过活检，则应在原活检疤痕两侧作梭形切口切除皮肤。切除肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，肿块周围应留有1cm左右正常乳腺或脂肪组织，且各切缘冰冻检查应为阴性。腋窝淋巴结清扫可另做腋前凹面向上的横弧形切口，也可做肿块位于外上象限的同一切口的延长放射状至腋窝的切口。清扫范围的解剖定位在外侧是背阔肌，上方是腋静脉，内侧是胸小肌深面。术后腋窝部应置引流管。

    我院外科已开展此项技术10余年，累计病例超过上百例，在可随访病例中，5年总生存率达98.8%，局部复发率1.5%，外观良好率85 %。