不同类型胃息肉的处理对策

       胃息肉是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或无蒂病变,呈局限性并向胃腔内突出。 息肉患者一般无明显的临床症状,大多是在因其他原因行胃镜检查过程中发现的。随着胃镜检查的普及和人们医疗意识的提高,胃息肉的检出率逐年升高。胃息肉的内镜检查发现率约0.5%-23%，普通人群患病率约0.8%-2.4%。虽然胃息肉是一种良性病变,但其具有恶变成胃癌的潜能,应该引起重视。

       胃息肉的形成与多种因素有关。幽门螺杆菌感染为增生性息肉的高危因素,在根除治疗后部分胃息肉可自行消退。质子泵抑制剂的长期使用与胃底腺息肉的发生密切相关。遗传性息肉综合征中有些会伴有胃多发息肉。

       胃息肉患者无症状或仅有轻微消化系统症状。约有不足10%的人出现症状。大部分症状由于较大的息肉引起的，包括大便潜血阳性、黑便、贫血、幽门梗阻等。

       在胃镜下检出息肉后,需要对胃息肉的病理类型进行确定。 对于小于0.5 cm的息肉，钳除活检所得标本可以获得比较可靠的病理学诊断；对于大于1cm的息肉，普通活检可能会漏掉局灶不典型增生和癌变，因此需要将息肉完整切除才能获得正确结果。息肉周围的背景区域也应当进行活检，判断有否萎缩、肠化及不典型增生。

       按照形态学，胃息肉的分类有山田分型、中村分型和巴黎分型等。本人多年来使用的是山田分型。这种分型将胃息肉按照隆起的高度分为4型：I型:隆起较平滑而无明确的边界；II型:呈半球状,有明确的边界；III型:有亚蒂；IV型:有蒂。按照病理学，胃息肉分为三型：胃底腺息肉，增生性息肉和腺瘤性息肉。其中胃底腺息肉约占40%-77%，增生性息肉14%-40%，腺瘤性息肉3%-25%。临床中我们根据病理学分型来选择相应的治疗和监测方式。

       胃底腺息肉由扩张的胃底泌酸腺组成,内衬有组织紊乱的扁平壁细胞、主细胞或颈黏液细胞, 表面则内衬正常的胃小凹上皮,周围胃黏膜无萎缩性或肠上皮化生。这是目前最常见的胃息肉类型，约占内镜检查人数的0.8%-23%，常见于中年女性。息肉的好发部位为胃体和胃底，可以单发或多发，形态多为无蒂，表面光滑透亮，与正常胃粘膜相似，大小约0.1cm-0.8cm，通常小于0.5cm。尽管内镜下可以基本判断这类息肉的性质，建议检查时取活检来确定。散发的胃底腺息肉一般不伴有幽门螺杆菌感染，而且基本不会发生癌变。不典型增生多见于大于1cm的息肉，发生率不足1%。长期使用质子泵抑制剂，如，超过一年以上的，胃底腺息肉发生率增高。有明显临床症状的以及直径超过1cm的胃底腺息肉建议切除治疗。

       胃增生性息肉是由产粘液的隐窝细胞过度增生形成。表现为隐窝细胞延长、扭曲或囊状扩张、间质内有少量炎性细胞浸润。周围胃黏膜可以呈现不同的胃炎形式。约占胃息肉的14%-40%，而在幽门螺杆菌高发地区，可以高达75%。胃增生性息肉与结肠增生性息肉不同，恶变倾向高。多见于中老年人，约1/3的息肉直径超过1cm。如果为单发，一般位于胃窦。如为多发，则可以位于任何部位。根除幽门螺杆菌后部分息肉变小或消失。息肉表面容易糜烂或形成溃疡，引起大便潜血阳性或者黑便。增生性息肉约5%-37%出现局灶性肠化生，约2%-20%有局灶不典型增生，约2%-6%出现癌变，大于1cm的带蒂息肉恶变风险更高。需要重视的是，息肉周围的粘膜发生恶性转化的风险也是很高的。有临床症状的以及直径超过1cm的增生性息肉建议切除治疗。息肉切除后发现有不典型增生的或者息肉大于1cm的，建议1年后复查胃镜。

       胃腺瘤性息肉是一种边界清楚的良性肿瘤性病变，周围组织为正常粘膜。虽然可以多发，但大多为位于胃窦部的单发、扁平或亚蒂息肉，很少超过2cm。常常偶然发现于60岁到70岁的人群。发生恶变的因素有：息肉较大、扁平或亚蒂、组织学绒毛较多和不典型增生。大于2cm的绒毛状息肉发生癌变的约28%-40%。对于腺瘤性息肉，不论大小，只要发现就完整切除。内镜切除方式可以选择内镜下粘膜切除术或剥除术（EMR或ESD）。切除后有残留或者完整切除但病理为高级别瘤变的，建议6个月后复查；其它的可以选择1年-2年后复查胃镜。

参考文献：

1.Current Management of Benign Epithelial Gastric Polyps. Curr Treat Options Gastro.DOI 10.1007/s11938-017-0159-6.

2.李转,苏红霞,路红等.胃息肉的诊治进展.胃肠病学和肝病学杂志, 2020,29(1):93-96.