肉芽肿性乳腺炎的治疗

一、肉芽肿性乳腺炎的本质、病因？
福建省立医院基本外科黄东航

肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症，包括多个病种。其中最常见的一种，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，称肉芽肿性小叶性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis，GLM）。该病1972年由Kessler和Wolloch i首先报道。以前有人叫特发性肉芽肿性乳腺炎，是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，找不到明确的病原体。

可能的病因：

1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。与口服避孕药的应用有关。也可能为局部感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，导管腔内内容物（乳汁、分泌物及角化上皮）逆向进入小叶间质，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成，并进一步破坏小叶结构。 　　

2、泌乳素增高：临床上发现，大约三分之一的患者伴有催乳素增高的现象。

二、肉芽肿性乳腺炎的临床表现？

好发年龄为20-45岁，平均年龄为35岁，发病突然。多为单侧乳房发病，也有少数双侧同时或先后发病。除乳晕下区外，乳房4个象限均可发生。主要表现为：乳腺肿块，常为多个，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。肿块增大迅速。通常于几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏，可形成慢性窦道。肿块型（肿块期）肉芽肿性乳腺炎酷似乳癌，易造成误诊误治。脓肿型（脓肿型）肉芽肿性乳腺炎少数患者可合并细菌感染。

三、肉芽肿性乳腺炎的诊断方法？

1、乳腺超声检查：超声表现与乳腺癌相似，表现为单个或多个不规则形低回声区，边缘模糊，内部回声不均匀，CDFI 显示低回声边缘及内部均可见丰富的彩色血流信号。部分病例不规则低回声区潜行至皮下形成皮下及皮肤病灶。

2、乳腺钼靶检查：主要表现为乳头后方腺体增厚，局部散在分布钙化，非对称性致密影及局部乳腺组织结构扭曲或紊乱等。

3、乳腺磁共振检查：MRI检查能很好地显示GLM的病变范围、病变形态，为临床手术治疗提供依据。主要表现为乳腺皮肤水肿增厚伴脓肿，病变腺体表现为非肿块样病灶，以区域性分布为主，部分病例病灶可呈跳跃性。T1WI为稍低、等信号，抑脂T2WI表现为不均匀的稍高信号，与正常腺体分界不清，增强扫描明显强化，减影后病灶边界清晰。病灶中可伴大小不等的薄壁脓腔形成，脓肿与皮肤连通形成瘘管，表现为“轨道征”。有些病例病灶可向深部发展，累及乳腺后间隙，表现为乳腺后间隙模糊，见条索样、线样病灶。乳房静脉可增多、迂曲，包绕病灶。动态增强曲线主要以上升型和平台型为主。

4、病理诊断：空芯针穿刺(CNB)病理学检查是主要的确诊方法，符合GM病理改变：以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞，单核细胞，淋巴细胞，上皮样细胞以及多核巨细胞。

5、细菌培养：伴脓肿者均应行穿刺抽脓普通细菌培养，多数细菌培养为阴性，少数（10%）可合并细菌感染（多数为革兰氏阳性杆菌），偶见棒状杆菌感染。

四、需与哪些疾病进行鉴别？

1、浆细胞性乳腺炎： ①好发于绝经期前后，多数患者有授乳困难史；②肿块位于乳晕周围，乳头溢液多见，为浆液性或脓性；③病变主要累及乳头、乳晕的大导管，不以小叶为中心；④早期仅见导管扩张，晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿，以浆细胞浸润为主；⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。 　　

2、乳腺感染性肉芽肿：如结核性乳腺炎，①多见于中青年，有结核病史；②乳腺组织中有典型结核结节，有干酪样坏死；③结节不以小叶为中心；④抗酸染色查见结核杆菌。 　　

3、肉芽肿性血管脂膜炎：①多数为绝经期后女性；②局限性乳腺肿块，有触痛，表面皮肤发硬呈红斑状；③病变位于乳房皮下脂肪组织内，乳腺实质一般不受累；④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点，一般不累及小叶及导管。 　　

4、乳腺脂肪坏死：①多见于40岁以上女性，特别是体型肥胖者；②为外伤引起的无菌性炎症；③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡，周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等；④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。 　　

5、结节病：①界限清楚的上皮样细胞结节，且血管壁内有淋巴细胞浸润；②无干酪样坏死，不见中性粒细胞浸润；③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死；④肺及纵隔常见受累。

6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎：①主要累及中、小动脉；②常见血管坏死和血栓形成；③病变不以小叶为中心。

五、怎么治疗肉芽肿性乳腺炎？

肉芽肿性乳腺炎目前虽尚无理想的治疗方案，但多数患者可获治愈或长期缓解。一般以药物治疗为主，手术治疗为辅。

1、期望疗法：一般认为，如无明显不适，可以观察随访，有报道大约1/2的病人经过2-24个月（平均14个月）可能自行缓解。

2、类固醇激素治疗：通常需要6个月，但单纯用激素治疗仍有较高的复发率。激素治疗宜选甲泼尼龙，起始剂量为20-30mg/日（0.5mg/kg体重/日），每早8点准时餐后服药，可减少副作用而疗效达到最佳，可配抗酸剂、胃黏膜保护剂保护胃粘膜及钙片减少骨痛，2周后若病灶缓解后缓慢减量，可减为16mg/日，继续用2周，以后通常每1周至2周减量4mg，依次减量至4mg/日，可维持治疗3-6月，减少复发。

3、联合类固醇激素和抑制泌乳素治疗（如溴隐亭、卡麦角林等）：特别对血清泌乳素增高者，可取得较好效果。

4、免疫抑制剂治疗，单独或联合类固醇激素：成功率较高，常用甲氨蝶呤。秋水仙碱、硫唑嘌呤也有应用的报道。一般先类固醇激素常规治疗，减量后择机加甲氨蝶呤(10-15mg，qw)，类固醇激素减量至维持量，停类固醇激素则以病灶不加重为标准，同时服用叶酸，治疗期间需注意胃肠道、骨髓抑制、肾脏损害等副反应。

5、抗菌药物治疗：对于激素及免疫抑制治疗无效的患者，特别是伴棒状杆菌感染者，可试用单个抗菌药物如利福平（0.45-0.6 qd）、多西环素（0.1 bid）、阿莫西林（0.5 tid）治疗6-9个月，若无基础病变如乳头内陷，有可能治愈而避免全乳切除，但要注意副作用，慎重选择病例。应用阿莫西林前需青霉素皮试阴性。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用利福平。

6、手术切除：单纯手术切除效果不佳，复发率最高可达50%。手术前后应联合类固醇激素治疗。患者先口服甲基泼尼松20mg/日，治疗两周后观察疗效，如果效果明显，则减量至16mg/日，再服用两周，继续有效则再减量继续服用两周，期间若病变缩小并稳定到2cm左右时，便可行病灶扩大切除术，手术后再缓慢减量至停药。伴乳头内陷患者应同时行乳头内陷矫正术。

7、脓肿引流：脓肿型肉芽肿性乳腺炎，部分患者有细菌感染，应做细菌培养，宜选择反复穿刺抽脓，避免切开排脓引起的伤口愈合不良及对乳房外观的破坏，然后脓液标本需行多次细菌培养及敏感抗生素检测，根据药敏再应用抗生素和其他抗感染治疗。无法开展药敏试验者，可选择阿莫西林、多西环素、利福平等临床试验性治疗。待炎症消退后，参照肿块型肉芽肿性乳腺炎的治疗原则。

8、术后复发的治疗：按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗。重复药物保守治疗或小范围手术治疗仍可治愈。

9、保留乳头乳晕的皮下乳腺切除：适合于正规治疗仍反复复发的顽固性肉芽肿性乳腺炎患者，注意保护乳头乳晕的完整性，术后二期假体重建乳房。

10、肉芽肿性乳腺炎术后易复发，术后定期（尤其是术后第1年内）复查包括查体及影像学检查有助监测复发，饮食指导也十分关键，应避免食用有催乳作用及辛辣油腻等易“上火”的食品。