肠内营养——肝胆胰手术之后为何要下胃管？【ERAS科普系列二】

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

在肝胆胰外科，患者围手术期的营养补充是一个重要的问题。在病房可以看到有的患者可以经口进食，有的患者下了鼻胃管，有的患者则是从腹部上开的小口置管补充。而补充的营养成分也各有不同。很多患者和家属可能会疑惑“为什么我要术后下鼻胃管”、“我适合从哪种途径补充”、“我需要补充什么营养”。作为加速康复外科（ERAS）的重要一环，肠内营养在肝胆胰外科围手术期管理中发挥着重要作用，今天肝胆外科于洋医生就带大家全方位了解肠内营养。

01什么是肠内营养

肠内营养（enteral nutrition，EN）指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，通过口服或管饲等方式提供能量和营养素，经胃肠道消化吸收，从而满足机体代谢所需的营养支持疗法。

简而言之，就是经胃肠道途径补充患者所需的营养。

Q：那这样不是和吃饭类似吗？

A：不是的，口服只是最安全的肠内营养给药途径之一，但口服达不到需要总量的 50% 时需要管饲给药。其中，鼻胃管适用于胃肠道连续性完整的患者。鼻肠管适用于胃与十二指肠连续性不完整和动力障碍的患者。经皮内镜下胃造口和经皮影像下胃造口术适用于中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍、有正常胃肠功能但摄入不足以及部分慢性疾病患者，可避免普通鼻胃管带来的反流和误吸风险。

Q：那补充的营养都有什么呢？

A：按照补充的氮源可以分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型三大类，也可分为平衡型和疾病适用型。

使用时需要充分评估患者的胃肠功能，根据评估结果选择不同的肠内营养制剂。对胃肠道功能正常者，可选用整蛋白制剂；胃肠道功能低下者，如胰腺炎、炎性肠道疾病等，应选择氨基酸型或短肽型制剂。

02肠内营养的意义

肝胆胰外科患者由于肝功能障碍所致合成蛋白质能力下降、消化吸收障碍以及能量代谢异常，再加之手术本身对于患者的打击作用，往往容易发生营养不良。营养不良往往与患者不良的预后有关，研究显示，术前握力、支链氨基酸的水平较低的患者，ICU/普通病房住院时间也较长。

而国内外权威医学指南指出，肠内营养是围术期肝胆外科患者营养支持方式的首选。在促进机体康复、改善患者术后肝功能、保护肠道屏障、改善肝肠循环、增加术后血清白蛋白和前白蛋白水平、减少伤口感染和插管相关感染等方面均具有重要作用。而相比肠外营养，接受肠内营养的患者住院天数更短，花费更少。时至今日，肠内营养已成为加速康复外科（ERAS）不可或缺的重要组成部分。

小tip：加速康复外科

指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。包括术前病人体质和精神准备、减少治疗应激、阻断传入神经对应激信号的传导三个方面。

03肠内营养的适应症与评估

Q：肠内营养既然这么有用，哪些患者适合接受肠内营养呢？

A：已存在营养不足或营养风险的患者，患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食。主要适用于吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、慢性消耗性疾病、需要纠正和预防手术前后营养不良的患者。

Q：这样说，所以患者在决定进行肠内营养之前，也是要评估具体情况的吗？

A：是的，以下就让我们看看术前患者的筛查和营养评估的过程。

患者入院后，应先于术前接受营养筛查评分如PG- SGA、NRS2002等工具的筛查，若评分超过标准（PG- SGA≥4或NRS2002≥3），则需要进一步的营养评估。

对于患者的营养评估则从患者病史、症状体征、实验室检查、体重、BMI、肌力等几个方面进行。对于不能进口进食或经口摄入的营养不足、体重丢失过快者则术前即需要启动营养干预。并监测术前与术后的营养状态以及营养干预带来的不良反应。

04可能的并发症与处理

讲了那么多肠内营养的益处，相比大家对于相关治疗也加深了理解，提高了接受度。但仍需注意的是，肠内营养也存在相应的一些并发症，最主要的是胃肠道的反应，表现为腹胀、胃储留、腹泻、便秘等症状。这时医生会采取促进胃肠道动力、甘露醇减轻肠道水肿、更换营养成分、停用导泻药物、益生菌治疗等多种手段来缓解处理。此外，呼吸道反流与误吸也需要重视，患者的床头应调高30-45°，并由医生监测胃肠道动力情况。而护理也应定期冲洗、更换喂养管，以防止营养液的感染和喂养管的堵塞。

患者须知

肠内营养给药期间，作为患者家属，应该在陪同患者住院时配合护士做好患者的护理工作。出院后由于部分患者可能会带管出院，因此后续的护理工作也应该重视。有以下几点是需要了解的。

1. 肠内营养期间，建议不进食任何食物，临床缓解之后，可在医护人员指导下进食，并口服少量温开水冲刷管道防止堵管。

2. 患者及家属应学会自我监测，观察营养状况，喂养效果及有无并发症症状，若出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、停止排便、咳嗽、呼吸困难等症状或发现喂养管堵塞时应及时就医。出院后正常状态下也应定期回院随访。

3. 了解肠内营养的常见途径和及营养液种类。

读到这里，想必大家对于肠内营养的了解已经很深入了，在这里衷心祝愿大家不再惧怕鼻子里面“插管”，也不再为手术后的营养不良所担心，衷心祝大家早日康复！