冠状动脉痉挛综合征

创建人： 曾海 主任医师 重症医学科 重庆市北碚区中医院 审核人 专家委员会 提交时间 2018-01-05 11:34:05

疾病介绍

冠状动脉痉挛综合征典型变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血的统称

疾病知识

症状

1、典型冠状动脉痉挛性心绞痛(即变异型心绞痛)：心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上 午时段发作，但也可发生于其他时间。常表现为心前区。或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感， 持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解

2、非典型性冠状动脉痉挛性心绞痛：临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性冠状动脉痉挛性，少数为局限性痉挛。 

3、冠状动脉痉挛诱发急性心肌梗死 ：临床表现类似ST段抬高急性心肌梗死。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。 

4、冠状动脉痉挛诱发心律失常：严重而持久的冠状动脉痉挛可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。

5、冠状动脉痉挛诱发心力衰竭：临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或冠状动脉痉挛病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状

6、冠状动脉痉挛诱发无症状性心肌缺血：冠状动脉痉挛所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。 

病因

病因和发病机制尚未明确。目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使冠状动脉痉挛综合征风险增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发冠状动脉痉挛综合征的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是冠状动脉痉挛综合征的易患因素，但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与冠状动脉痉挛综合征存在相关性。

检查

1 心电图或动态心电图 

2 心电图运动试验 

3 联合负荷试验 

4 非创伤性激发试验 

5 创伤性药物激发试验 

诊断

除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断冠状动脉痉挛综合征的“金标准”；非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；联合负荷试验的非激发试验诊断方法，敏感性和特异性较好

治疗

1 急性发作期的治疗：

1）硝酸甘油 首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的冠状动脉痉挛综合征可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油200μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。

2）部分顽固性患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。

3）镇静镇痛药物 可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。

4）抗血小板治疗 持续性痉挛多发展为急性心肌梗死或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg负荷剂量，后续阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。

5） 并发症的处理 以急性心肌梗死、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的冠状动脉痉挛综合征患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为冠状动脉痉挛所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除冠状动脉痉挛状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正冠状动脉痉挛诱发的恶性心律失常，只有解除了冠状动脉痉挛持续状态后心律失常才能得到纠治。 

二、稳定期治疗 对于诊断明确的各种类型冠状动脉痉挛综合征，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少冠状动脉痉挛性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低冠状动脉痉挛诱发的急性心脏事件。 

预后

本病绝大多数患者以心绞痛为主要表现，此类患者的预后主要取决于是否能去除危险因素和坚持药物治疗，在严格戒烟、戒酒基础上坚持长期药物治疗的患者一般预后良好；以急性心肌梗死或以心脏骤停为首次发病形式的冠状动脉痉挛综合征患者预后较差，若未能成功进行心肺复苏则归于猝死。

预防

病因和发病机制尚未明确。避免危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使冠状动脉痉挛综合征风险增加3.2倍和1.3倍；避免使用含可卡因的毒品、酗酒；积极治疗冠状动脉粥样硬化和心肌桥、高血压、糖尿病；低盐低脂低糖饮食，适当运动控制特征达标。