甲状腺手术史话

     （章建全超微创医疗团队，上海国际医学中心介入超声科）

      甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺合成的甲状腺激素是人体必需激素。甲状腺疾病发病率很高，发病原因多样，作为一个古老疾病，人们对甲状腺的认识和治疗方式在历史的长河中也是逐渐完善、不断进步、日臻成熟。

Part.01

甲状腺疾病是一个古老的疾病

甲状腺疾病是一个古老的疾病，在世界范围内无论是东方还是西方，对甲状腺疾病的认识和治疗都有悠久历史。早在公元前三世纪，我国就有对甲状腺疾病的记载，但当时不叫甲状腺疾病，称之为瘿病，“瘿，颈瘤也”。成书于战国时期的《庄子·德充符》就有“翁大瘿说齐桓公”对瘿病病人的记载。在《二十四史》中也有对瘿病和对瘿病手术的探讨：《三国志-魏书》引《魏略》谓：贾逵“发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵:“吾闻，十人割瘿九人死”。这个记载表明，由于时代条件所限，当时并没有良好的外科治疗技术，以至于“十人割瘿九人死”。又过了六百年，到了公元三世纪的东晋，医学家葛洪在《肘后备急方》中记载了用海藻、昆布来治疗瘿病，这种治疗方式在当时有一定的疗效。

后来，这种用海藻治疗大脖子病的技术随着丝绸之路传到了欧洲，治疗了很多甲状腺疾病，但是人们对这背后的作用机制并不了解，又过了几百年，随着现代科学的兴起，人们在海藻烧过的残渣中发现了一种重要元素-碘，这才确认碘对甲状腺具有重要的机制。

于是医生开始通过让甲状腺肿病人服用碘盐治疗，结果肿块明显缩小，但是令人感到懊恼的是，服用碘盐之后，一些病人出现了严重的毒性作用，这是有关甲状腺毒症(thyrotoxicosis)的最早描述。由于碘替代治疗的毒性作用，这种疗法也曾一度被废弃，结果导致了甲状腺肿的增多，以及相伴随的、少见的呆小病(cretinism)的出现。直到二十世纪初, 在相关试验证据之下甲状腺肿是因为碘缺乏的概念才最终被接受。

Part.02

近代以来的外科手术治疗

在西方关于甲状腺手术的历史，最早可以追溯到公元1000年，据记载Albucasis曾成功切除过甲状腺肿，但是这并不是现代意义的甲状腺手术，因为那时候人们并不知道甲状腺是一个腺体，更不知道大脖子病与甲状腺相关，当时人们将大脖子病称为“支气管囊肿(bronchocele)”，手术的目的也仅是缓解呼吸困难和吞咽困难。文艺复兴时期，解剖学思想萌发，人类才发现甲状腺是一个完整的腺体，并将它称之为“喉腺体”。进入19世纪解剖学有了较大的发展，人们发现了甲状软骨（该软骨形似盾牌，希腊语“盾形”），因“喉腺体”邻近甲状软骨，故将之更名为甲状腺。

通过切除甲状腺来缓解甲状腺肿带来的气管和食管压迫症状虽行之有效，但由于那个时期医疗条件有限，败血症和出血导致了较高的死亡率，并且更要命的是病人在全切甲状腺后无一例外会患上“甲状腺切除后恶病质”，当时人们并没有认识到甲状腺激素是人体必需物质，更没有甲状腺激素替代药物。

真正意义的现代甲状腺外科治疗是从Dr.Theodor Kocher开始，他是一名瑞士的外科医生，作为甲状腺外科先驱者，Kocher在他瑞士伯尔尼的诊所中，施行过4000余例甲状腺切除术。起初Kocher也采用过甲状腺全切除术，但同样也无一例外出现了“甲状腺切除后恶病质”。之后，他尽量避免全切甲状腺，除此之外他还采用全身麻醉和无菌技术，并提出保存甲状旁腺和喉返神经的技巧和方法，使死亡率降至4.5%。由于Kocher在甲状腺外科领域的成就，在1909年他荣获了诺贝尔奖，成为第一位获此殊荣的外科医生。

Dr.Theodor Kocher

进入到二十世纪，随着解剖学与生理学的不断进步，外科医生也不断改进手术器械和精进手术技艺，甲状腺外科手术逐渐开始趋于成熟，这时医生开始合并施行根治性颈淋巴结清除术，到了二十世纪中期，随着根治性颈淋巴结清除术的推广，手术死亡率降至4%，5年生存率提高了40%。

甲状腺外科手术发展到今天，无疑具有质的飞跃，但仍有亟待解决的问题，比如：如何降低创伤，如何在术后最小化颈部皮肤明显瘢痕，以及术后结节再生或淋巴结转移后的二次治疗问题，如果后续治疗一味依赖手术切除，势必增加二次或多次手术的概率，然而反复手术必然面临更大的技术难度和并发症风险。据统计，甲状腺良性结节二次手术治疗者的并发症发生率可达15.1%(11/73)，明显高于同比首次手术者的3.8%(16/426)(＜0.01)。如果两次手术为同侧者手术并发症发生率为23.1%(9/39)，高于两次手术不同侧者的5.9%(2/34)(＜0.05)。由于手术切除不能阻止残余正常甲状腺组织再生结节，唯较彻底地切除残余甲状腺组织方可能防止再生结节，然而这不可避免地带来甲状腺功能低下，需要依赖外源性补充甲状腺激素。

如何既能合理地保留甲状腺功能，又能兼顾到手术的彻底性，同时还能兼顾减轻创伤与术后疤痕，这是摆在当今医生面前的一个不得不研究的课题。

Part.03

二十一世纪开始的微创探索

如果说微创化是当今临床医学发展的主流方向，那么甲状腺疾病的微创诊治则尤为重要和迫切，创伤小、并发症少、术后过程更稳定、疗效与开放手术媲美、住院时间短、美容效果明显等是各种微创治疗共同追求的目标。

目前甲状腺手术主要的微创方法有内镜下切除术、甲状腺动脉栓塞术、经皮穿刺注射无水乙醇硬化（化学消融）、经皮穿刺热消融术（物理消融）。

腔镜下甲状腺切除术是90年开始发展的术式，可经腋窝和胸乳入路为患者进行甲状腺切除术，满足了患者颈部美容效果。达芬奇机器人辅助甲状腺手术即是一种腔镜术式，但是这种术式对颈胸部皮下创伤面积过大，对机体的创伤并不小于甚至还大于开放性切除术，因此腔镜下甲状腺切除术被甲状腺外科学界共认为是美容术式而非微创术式。

甲状腺动脉栓塞属于血流剥夺治疗，其基本原理就是将甲状腺的供血动脉永久性栓塞，使得甲状腺组织缺血发生变性、坏死及纤维化，从而使甲状腺萎缩，甲状腺功能下降恢复到正常，从将治疗导管选择性插入甲状腺血管的技术角度看，对于巨大的结节性甲状腺肿，这种技术操作可行性较强，但是对孤立结节或小结节，要尽可能选择性插入其滋养动脉则难度很高，对于血供不丰富的结节则更缺乏治疗基础，因此该技术目前仍难以推广。

超声引导下经皮注射无水乙醇硬化治疗借助于超声引导和监测将无水乙醇注入甲状腺结节内可迅速引起细胞脱水、蛋白质变性、微血管腔血栓形成，随之而来病灶组织的不可逆坏死和纤维化，经过一定时间后结节体积缩小，甲状腺功能保持或恢复正常。该术式对于微小结节1～2次注射即可达到完全硬化，但是对血供丰富型、囊实混合性则效果不佳，穿刺针极易被出血堵塞，乙醇在甲状腺结节内弥散不够均匀，对于较大结节常常难以彻底凝固。此外，无水乙醇一经注入体内后其流动方向无法控制，因乙醇外溢至甲状腺包膜周围而导致腺体与周围结构发生粘连、喉返神经受损及甲状旁腺受损等并不少见。

甲状腺热消融技术是甲状腺微创技术领域极具前景的技术，从本世纪初发展至今已被证明是安全、有效、微创的新型甲状腺治疗技术。国外最早在2001年通过射频消融来治疗PTC复发和甲状腺髓样癌的姑息治疗。2005年章建全教授在国内率先采用CelonProBreath双极式单针射频电极开始甲状腺结节射频消融治疗，这不仅是中国甲状腺结节热消融治疗的开端，也是CelonProBreath射频最早应用于甲状腺结节的治疗。章建全教授在同年还自主研发了Thy-ablation型甲状腺结节消融专用微波天线针并成功应用于临床治疗，这是世界上最早出现的甲状腺结节微波消融，并建立了“液体隔离法”、“热消融阻断血流活检法”等安全保护措施，建立了符合外科原则的治疗流程。同时，章建全教授在国内大力推广甲状腺腺瘤、结节性肿、乳头状甲状腺癌和甲状腺癌术后颈部淋巴结转移灶的射频和微波消融治疗，通过努力探索和实践，甲状腺热消融技术逐步获得广泛认同，显现出快速、微创、简洁、不良反应轻微、不影响甲状腺功能、无瘢痕及恢复快等一系列外科手术治疗无以比拟的优势。

章建全教授在甲状腺消融手术中

近日，章建全教授对2016-2021年955例甲状腺乳头状癌（PTC）患者微波消融治疗结果做回顾性分析，数据证明治愈率达到100%，这955例患者的病情包括了甲状腺乳头状癌的绝对大部分类型，其中不乏多灶癌、全腺体癌、侵及包膜癌、cN1期癌等。这更证明了甲状腺热消融技术对治疗甲状腺疾病，尤其是肿瘤性疾病具有先进性、安全性、可靠性、微创性。

来章建全超微创医疗选择热消融治疗甲状腺乳头状癌的患者逐年上升，治愈率达100%，无一例消融后再行开刀切除。