避孕药之治疗异常子宫出血

异常子宫出血定义

 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）指非妊娠期源于宫腔的出血，表现在周期、量、频率及持续时间的异常，病因包括有结构性改变和无结构性改变两类。COC对各种无结构性改变的病因导致的AUB有不同程度的治疗作用；另一方面，COC在用药初期或用药方法不当时又会导致AUB的发生。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

异常子宫出血概念

国际妇产科联盟（FIGO）规定的育龄期妇女正常月经的各参数正常值为：月经周期24-38 d，12个月内月经周期长度之间的变化范围为2-20 d，经期持续4.5-8.0 d，平均失血量为5～80 ml。我国确定的月经的正常值范围为：月经周期21-35 d，12个月内月经周期长度之间的变化范围＜7 d，经期持续3-7d，平均失血量为5～80 ml。凡不符合上述标准者均属AUB。

异常子宫出血分类

AUB的病因有多种，分为有结构性改变和无结构性改变的AUB（2011年FIGO 关于AUB 的PALM-COEIN病因分类具体为）：

1、结构性改变病因：①子宫内膜息肉（polyp）所致AUB、②子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB、③子宫肌瘤（leiomyoma）所致AUB、④子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyand hyperplasia）所致AUB。

2、无结构性改变病因：①凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB、②排卵功能障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB、③子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB、④医源性（iatrogenic）AUB、⑤未分类（not yet classified）的AUB。

异常子宫出血口服避孕药治疗

COC可减少月经量，周期性使用可规律月经周期，连续使用可长期抑制月经，COC对各种无结构性改变的病因导致的AUB均有不同程度的治疗作用。并无证据证明不同COC 的治疗效果有不同；周期服用COC和连续服用COC均有效，而周期服用产生规律的撤退性出血，连续服用COC可延长月经间的时间；连续服用COC比周期服用COC减少出血时间和量的作用更强，但突破性出血和点滴出血症状增多。

COC用于止血治疗，建议每次1-2片，每8-12小时重复1次，血止3 d后逐渐减量至每天1片维持至本周期结束。对于出现中重度贫血的患者，可增加COC的服药天数以推迟月经，待贫血改善后停药发生撤退性月经。为调节月经周期，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。

COC治疗排卵功能障碍相关的AUB的效果，临床研究发现，与单纯雌激素或单纯孕激素药物相比，COC的止血率更高、止血所需时间更短。但相关的随机对照临床研究较少，关于哪种治疗方法或哪种制剂更加有效，目前尚不能得出结论。对于青少年排卵功能障碍相关的AUB者推荐选择低剂量COC（20～35 μg 炔雌醇），尤其是伴有多毛症和雄激素过多症者，COC抑制卵巢和肾上腺产生雄激素，增加性激素结合球蛋白（SHBG），进一步减少游离雄激素，改善痤疮和多毛症状，有助于恢复月经周期。

子宫内膜局部异常所致AUB表现为月经周期规律，但月经量过多或经间期出血。系统评价显示，COC可使出血量减少35%～69%，效果劣于左炔诺孕酮宫内缓释系统（后者减少71%～95%），但优于非甾体类抗炎药（后者减少10%～52%）。

凝血相关疾病所致AUB表现为月经量过多，治疗应首先纠正凝血功能，使用COC可减少子宫出血量。

导致医源性AUB 的因素包括使用外源性激素、宫内节育器、影响性激素水平的非性激素类药物及干扰凝血功能的药物等，使用外源性激素类避孕制剂及宫内节育器是医源性AUB的主要原因。需评估COC使用方法有无不当，以及有无与其他药物相互作用导致药物吸收不良等，必要时行妊娠试验以排除妊娠，并确认出血来源于子宫。使用性激素类避孕制剂的最初3个月内出现AUB比较常见，继续使用同样的制剂至少3个月后AUB有可能自然好转；对于3个月后的持续性出血，可换用含雌激素剂量更高的COC。宫内节育器（不含激素成分）对子宫内膜的机械性刺激导致宫腔内纤溶酶原激活物、纤溶酶活性增加，是发生AUB的重要原因。随机对照研究显示，COC能够有效治疗由于放置宫内节育器而导致的AUB。